张红波 张庆斌 王琰

【摘  要】目的：颅内动脉粥样硬化是导致缺血脑卒中的主要原因。以往临床上只注重对症治疗，而忽视对病因的确切诊断和有效处理，导致缺血性脑卒中的高复发率。我们的研究旨在观察支架成形术治疗大脑中动脉症状性狭窄的有效性及安全性。以期降低缺血性脑卒中的再发生率，改善卒中患者的预后。方法：根据纳入和排除标准，选择选择2018.1-2019.12成都市第五人民医院住院的90天内有短暂性脑缺血发作或新发脑梗死患者，所有患者均经数字减影血管造影确诊为重度大脑中动脉狭窄。选择同期在成都第五人民医院神经内科住院90天内有短暂性脑缺血发作或新发脑梗死且DSA证实有重度大脑中动脉狭窄经规范化内科治疗但未行血管内支架成形术者作为病例对照。在入组后及入组后3个月，由两名神经科医师对患者进行NIHSS评分及mRS评分，记录患者有无终末事件。结果：比较两组患者治疗前及治疗后3个月NIHSS评分、mRS评分、终点事件发生情况。两组患者的点事件发生率，差异无统计学意义。与对照组相比，试验组患者3月后mRS评分差异有统计学意义。结论：与药物治疗相比，大脑中动脉支架成形术通过对远端低灌注情况的改善，更有利于患者的神经功能恢复。然而，大脑中动脉支架成形术对患者认知功能的作用，有待进一步研究。

【关键词】大脑中动脉狭窄;支架成形術;脑卒中

【中图分类号】R743.3       【文献标识码】 A     【文章编号】1672-3783（2020）11-0274-02

颅内动脉粥样硬化（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是导致缺血脑卒中的主要原因[1]。以往临床上只注重对症治疗，而忽视对病因的确切诊断和有效处理，导致缺血性脑卒中的高复发率。WASID试验显示虽经规范性药物治疗，大于70%的重度大脑中动脉狭窄患者从中获益较少（仍有23%左右患者发展为卒中）[2]，由于大脑中血管细小，位置深，无法进行外科手术治疗，单纯球囊扩张治疗易形成夹层，故目前血管内支架成形术治疗症状性大脑中动脉狭窄并预防卒中的再发成为研究的热点及重点。之前的SAMMPRIS试验[3]和VISSIT试验[4]都表明，对于绝大多数ICAS者，血管内治疗并不是首选治疗方案。相对于SAMMPRIS试验及VISSIT试验所选择的白种人群，亚裔人群ICAS更为常见，且发病年龄更小[5-7]。对于少部分患者，如经严格内科治疗无效的大脑中动脉供血区域低灌注患者，血管内治疗可能让其获益更多。2010年德国多INTRASTENT试验[8]结果显示，支架置入联合药物治疗大脑中动脉狭窄的围手术期病死率为2.2%，致残性卒中发生率为仅为4.8%。近年来随着血管内介入治疗技术的不断发展和介入器材的不断改进，术者经验不断积累，围手术期的重视等，大脑中动脉支架成形术已日趋成熟。因中国人口基数大，国内大脑中动脉狭窄率、致残率及死亡率高于西方国家等原因，国内部分大型医疗中心均在进行该方面的研究工作，以期找到更多、更合理的预防及治疗脑梗死的方法。天坛医院缪中荣单中心随机对大脑中支架组及药物治疗组研究显示：支架成形术对症状性大脑中狭窄的治疗及再发卒中预防作用明显，安全性，有效性均较高，但仍需进行更多的临床随机对照试验评估该治疗的安全性及大脑中动脉狭窄患者预防及治疗卒中的疗效。

1 对象与方法

1.1 操作步骤

根据研究方案中的纳入和排除标准，选择2018.1-2019.12成都市第五人民医院神经内科住院的90天内有短暂性脑缺血发作或新发脑梗死患者，所有患者均经数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）确诊为重度大脑中动脉狭窄。血管狭窄程度的评价采用华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变（WASID）诊断标准计算，狭窄程度（%）=（1-AS/AN）*100%（AS：狭窄段最窄处的管径，AN：选择同一动脉的正常血管管径）。由受试者本人或法定监护人签署知情同意书，登记受试者的人口学资料：年龄、性别、身高、体重、民族、职业、教育年限）;记录患者生命体佂和病史（现病史、合并疾病及用药史、过敏史），完善并记录患者十二导联心电图、血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、头颅CT、MRI结果，由两名神经科医师对患者进行NIHSS评分及mRS评分。根据患者情况选择适宜的血管内支架成形术，术后给与强化药物治疗。术后90天由两名神经科医师再次对其进行NIHSS评分、mRS评分，并记录有无终末事件发生。

选择同期在成都第五人民医院神经内科住院90天内有短暂性脑缺血发作或新发脑梗死且DSA证实有重度大脑中动脉狭窄经规范化内科治疗但未行血管内支架成形术者作为病例对照。选择人口学资料相近、NIHSS评分及mRS评分相同者与上述受试者进行配对，在入组后及入组后3个月，由两名神经科医师对患者进行NIHSS评分及mRS评分，记录患者有无终末事件。

强化药物治疗方案：对于符合条件的受试者，在术前予以口服75 mg/d氯吡格雷和100 mg/d阿司匹林至少7d。术后予以氯吡格雷75mg口服 qd≥3个月;阿司匹林100mg 口服 qd;阿托伐他汀20-40mg  口服 qn。

手术方式：根据路径情况以及病变情况选择以getway球囊行预扩张后，植入winspan自膨式支架或直接植入球扩式阿波罗支架进行大脑中动脉支架治疗，控制残余狭窄在20%以内。

围手术期管理：术后即刻及术后24h复查头颅CT了解有无颅内出血，术后24小时监测患者的血压、呼吸、心率、动态心电图、血氧饱和度等生命体征，监测有无并发症，术后24h收缩压控制在100-120mmHg。

1.2 受试者选择

1.2.1纳入标准： ①年龄20-75岁;②经DSA造影证实症状性大脑中动脉M1段狭窄程度为70%-99%，且狭窄段<15mm，狭窄段血管正常管径>2mm;③经头颅影像学证实狭窄侧有明确的低灌注;④患者及其家属同意并签手术知情同意书。

1.2.2排除标准：①脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍，NIHSS评分大于13分或mRS评分大于3分者; ②颅内动脉弥漫性狭窄;③2周内曾发生心肌梗死、既往消化道大出血病史或经胃镜证实有胃十二指肠溃疡者;④严重系统性病变或肿瘤者;⑤患者或其家属未签署手术知情同意书;⑥Mori分型C型患者及任何原因可能导致的支架成形术失败者;⑦合并风湿性心脏病或房颤等其他不排除由心源性因素引起的脑梗死患者。

1.3 统计学分析：

数据分析采用 SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

经严格筛选，共21名受试者完成大脑中动脉支架植入术。选择21名在成都第五人民医院神经内科住院90天内有短暂性脑缺血发作或新发脑梗死且DSA证实有重度大脑中动脉狭窄经规范化内科治疗但未行血管内支架成形术者作为病例对照。其临床资料统计如表1。

试验组共纳入21名受试者，年龄70.3±12.4（x±s）岁。平均住院天数为11.0±6.4天。其中，男性患者14人，占66.7%。9名（42.9%）患者既往有高血壓，5名（23.8%）患者既往有糖尿病，1名（4.8%）患者既往有冠心病。有3名（14.3%）患者有吸烟史，1名（4.8%）患者有长期大量饮酒史。

对照组共纳入21名受试者，年龄68±10.6（x±s）岁。平均住院天数为9.1±4.18天。其中，男性患者14人，占66.7%。8名（38.1%）患者既往有高血压，4名（19.0%）患者既往有糖尿病，1名（4.8%）患者既往有冠心病。有5名（23.8%）患者有吸烟史，1名（4.8%）患者有长期大量饮酒史。

比较两组患者治疗前及治疗后3个月NIHSS评分、mRS评分、终点事件发生情况（表2）。试验组治疗前NIHSS评分6.4±3.2分，治疗后3个月NIHSS评分4.3±4.1分。试验组治疗前mRS评分2.1±0.9分，治疗后三个月mRS评分1.9±0.9分，试验组随访3个月，1名患者因围手术期并发症而出现瘫痪加重。

对照组治疗前NIHSS评分5.2±4.9分，治疗后3个月NIHSS评分4.9±4.4分。对照组治疗前mRS评分2.4±0.8分，治疗后三个月mRS评分2.3±0.7分，对照组随访3个月，1名患者（4.7%）发生脑梗死。

3 讨论

动脉粥样硬化，是导致缺血性脑卒中最常见的原因之一。根据脑卒中的TOAST分型，约17%的脑梗死，为大动脉粥样硬化型脑卒中。而中国国家卒中登记研究数据显示，大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%。大脑中动脉供应颅前三分之二的血流，大脑中动脉主干闭塞，往往造成严重的神经功能缺损症状。然而，既往的研究，或因为材料有限，或术者的资质原因，导致血管内支架成形术治疗大脑中动脉的围手术期不良事件或终点事件发生率，远远高于对照组[3-7]。由于科技的发展，手术材料学的进步，以及术者的进步日趋成熟，越来越多的术者，再次探索性地开展大脑中动脉支架成形术，以期通过介入手术，解除大脑中动脉的狭窄，从而直接解除脑卒中的病因。

2005年，Kern R等人[13]发现，非症状性狭窄年卒中发生率为7.3%，而症状性大脑中动脉狭窄患者的年卒中率高达12.5%。在我们的研究中，对照组及试验组，均选择的是症状性大脑中动脉狭窄患者作为受试者。随访3个月后比较两组患者的预后，终点事件的发生率均为4.3%。但是，比较受试者的mRS评分，差异有统计学意义。大脑中动脉血管内治疗术，通过解除狭窄，改善了狭窄远端的血流灌注不足的情况，更有利于患者神经功能的恢复。

不仅如此，由于远端低灌注的改善，可能有利于患者认知功能的恢复。有研究表明，颈内动脉支架植入术后，患者认知功能明显改善。也有学者发现，支架植入术后大脑中动脉供血区血流得以恢复，缺血时产生的自由基、兴奋性氨基酸等有害物质逐渐消除，从而减轻缺血、缺氧对神经元的损伤;不仅如此，随着血流灌注的改善，神经胶质细胞及基质金属蛋白酶的激活减少，少突胶质细胞的吞噬作用减小，脑白质病变程度得以减轻。

然而，我们的研究也有不足之处。首先，该研究不是随机对照研究，而是经严格删选的受试者，作为试验对象。因为大脑中动脉手术难度高，风险大，既往的SAMMPRIS试验，严格采用随机对照，导致部分不适合手术的患者分入手术组，使得现支架治疗组30天内卒中或死亡发生率高达14.7%。我们的研究，严格筛选有手术条件的受试者，从最大程度上保证了围手术期患者的安全。但是，相比随机对照试验，证据级别较低。其次，该试验纳入的病例数较少。大脑中动脉手术开展难度大，费用高，风险大，有条件接受手术治疗的患者相对较少，故此类试验，纳入的病例数均较少。最后，我们的研究仅仅评价了患者的临床预后，并没有对患者的认知功能等进行评价，而血流灌注的改善，对认知功能的积极作用，现已得到证实。因此，在今后的研究中，不仅要了解患者临床的改善情况，更应关注患者的心理、认知、社会行为等有无改善。

4 结论

大脑中动脉支架成形术作为治疗症状性大脑中动脉狭窄的一种方式，其3个月内终点事件的发生率与药物治疗相同。但是，与药物治疗相比，大脑中动脉支架成形术通过对远端低灌注情况的改善，更有利于患者的神经功能恢复。然而，大脑中动脉支架成形术对患者认知功能的作用，有待进一步研究。

参考文献

[1]    Kasner， S. E . Predictors of Ischemic Stroke in the Territory of a Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis[J]. Circulation， 2006， 113（4）：555-563.

[2]    Chimowitzmilynnmjhowlett-Smith H . Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. dkgest of the world latest medical information， 2005.

[3]    Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis[J]. New England Journal of Medicine， 2011， 365（11）：993-1003.

[4]    Zaidat O O ， Fitzsimmons B F ， Woodward B K ， et al. Effect of a Balloon-Expandable Intracranial Stent vs Medical Therapy on Risk of Stroke in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis： The VISSIT Randomized Clinical Trial[J]. Journal of the American Medical Association， 313.

[5]    王志宏， 韩仲岩. 急性缺血性脑卒中的TOAST分型標准[J]. 临床神经病学杂志， 2007， 020（005）：392-392.

[6]    症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范--中国卒中学会科学声明[J]. 中国卒中杂志， 2017， 027（001）：64-71.

[7]    Gao P ， Wang D ， Zhao Z ， et al. Multicenter Prospective Trial of Stent Placement in Patients with Symptomatic High-Grade Intracranial Stenosis[J]. American Journal of Neuroradiology， 2016， 37（7）：1275.

[8]    Kern， R， Steinke， W， Daffertshofer， M，等. Stroke recurrences in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease[J]. Neurology， 65（6）：859-864.

[9]   韩宗利， 杜艳丽， 万仁宽， et al. 颅内血流重建与支架治疗大脑中动脉重度狭窄的对比研究[J]. 中国微侵袭神经外科杂志， 2019（9）：389-393.

[10]  Wang T ， Mei B ， Zhang J . Atherosclerotic carotid stenosis and cognitive function[J]. Clinical Neurology & Neurosurgery， 2016， 146：64-70.

[11]  马志伟， 马涛， 陈萍， et al. 颈内动脉支架置入术对颈动脉狭窄患者认知功能影响的研究%Effect of Carotid Artery Stenting on the Cognitive Impairment for Patients with Carotid Artery Stenosis[J]. 现代生物医学进展， 2013， 013（031）：6116-6122.

[12]  陈谦， 张合亮， 郭再玉. 症状性动脉粥样硬化性大脑中动脉重度狭窄支架术对认知功能的影响[J]. 广东医学， 40（02）：105-108.

[13]  辛大庆， 王颖， 周培. 颈内动脉狭窄支架置入术后脑血流灌注改善及患者认知功能改善的一致性研究[J]. 心理医生， 2016， 22（14）：85-86.

项目编号：

Q18002，2018四川省医学科研青年创新课题

2019118，成都市卫生健康委员会课题

YYZX2019004，成都中医药大学“杏林学者”学科人才科研计划

5-7，2018四川省医学会高血压疾病专项科研课题。

5-8，2018四川省医学会高血压疾病专项科研课题。

2014039，成都市卫生局科研项目