梁秀 黎记弟 莫凤影

【摘  要】目的：构建ICU患者身体约束护理质量指标体系，实施项目管理提高管路安全管理，并评估应用效果。方法：选取重症监护室（ICU ）住院期间实施身体约束的患者作为研究对象，成立降低ICU身体约束率护理项目管理小组，按照项目管理实施步骤对患者身体约束中存在的问题进行调查分析，并进行改善，修订身体约束护理流程，比较改善前后身体约束缺陷发生率。对约束工具、身体约束率、非计划拔管率、护嘱开具比例与正确率进行比较。结果：观察、收集并分析项目实施前后的质量敏感指标体系，均有统计学差异（P<0.01）。最终形成了标准化操作流程并应用于临床，减少了身体约束使用和身体约束不当。结论 ：基于护理敏感指标下的项目管理能提高护士对患者身体约束的知信行水平，执行规范化的身体约束管理，是降低ICU危重患者的身体约束率的可行办法，既确保患者安全，又减少患者因约束而出现的不良伤害。

【关键词】项目管理;ICU;身体约束;护理质量

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）11-0200-02

2002年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）将身体约束定义为“应用物理的方法限制患者移动、活动躯体以及正常地自由地运用或靠近个人身体”[1]。由于ICU患者管道多、躁动多、护士人手不足或关于身体约束知信行水平欠缺等各种原因，身体约束广泛应用于ICU。报道统计国内ICU使用率为39.04%～77.2%[2]。尽管国内外的调查均显示ICU护士在较大程度上依赖身体约束，认为只有这样，才能更好地配合治疗护理的需求或保证患者不受非计划拨管、坠床、自伤等伤害。然而，身体约束的有效性并未得到文献的证实，越来越多的学者关注身体约束给患者带来的生理、心理和社会方面的负面影响[3]。调查表明，身体约束不仅对降低不良事件发生的作用不大，使用过多会对患者造成生理、心理、社会等各方面负性效果，不恰当的约束甚至还会引起死亡。因此，如何正确而合理地使用身体约束，降低患者身体约束率，已成为护理管理者高度重视的课题。项目管理是在有限的资源条件下，在项目活动中运用专门的知识、技能、工具和方法，实现或超过设定的需求和期望的过程，具有必须采取实际行动与措施、必须有可行的改善措施、要能达到特定目标的特点，是提升医疗质量的一种重要手段。为规范ICU身体约束安全管理，确保患者安全，2019年1月1日～12月31日实施敏感指标引导下的身体约束安全项目管理，严格按照项目管理步骤进行，分别从计划、现状把握、确立目标、各类措施的制定与落实、标准化、总结与改进等PDCA循环完成，对存在的问题进行跟踪、改进，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年1月1日～12月31日本院 ICU 住院期间实施身体约束的患者作为研究对象。纳入标准：ICU 实施身体约束成人患者。排除标准：①因心、肝、肺、肾等极严重疾患实施身体约束前已有四肢肿胀，约束部位皮肤已有瘀斑、破溃或肢体血液循环严重受阻者。②患者精神障碍或极度烦躁者。家属在获知相应的护理方式后签署知情同意书，同时本研究经医院伦理委员会同意并进行监督。使用统计学软件对患者的基本情况进行分析，结果显示项目管理前后患者之间的一般资料差异不显著，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立项目管理小组，实施项目管理，制定方案，确定项目工作计划  该项目小组核心成员共6名。其中1名为分管护理质量的护理部副主任，负责项目的统筹和促进;1名为ICU护士长负责项目方案的制订、计划和总体调控;1名熟悉身体约束护理流程的副主任护师，负责临床人员培训、监督项目的科学性和提供科研咨询;1名小组长和2名护士，负责资料收集分析、汇总。

1.2.2 现状把握：项目实施前，共进行80人次的ICU患者实施身体约束的情况及不良事件发生情况调查，其中实施身体约束者42人次（约束一个部位或同时约束多个部位均计一次），约束率为52.50%，身体约束不良事件发生率为28.57%。此外，进行2次的科室制度及护士的知信行方面的本底情况摸底，内容包括：约束使用目的、适应症及禁忌症、约束告知、约束部位评估执行情况、工具选择、使用方法、观察巡视时间、接受培训情况、并发症情况及出现不良结局如何处理、文书记录、替代方法使用、风险警示以及科室制度是否完善等。

1.2.3 问题确立并进行解析：本底数据摸底显示存在的问题主要为：缺乏系统的约束管理规范、科室的风险提示不足;针对性的约束知识培训不足，护士知信行水平较低;约束具装置不足、单一或不规范使用;护士巡视观察及心理护理不到位，存在较高比例的不良结局;约束记录不规范、有较多的漏记录现象;尚未建立数据监控网络、约束数据不清;医护合作模式未建立，护嘱开具随意及患者知情同意权未获足够的重视等。将以上现状绘制成柏拉图，根据二八定律，将修订完善约束流程，提高护士知信行水平，普及护士知识培训，合理选用约束用具，加强巡视和心理护理，确保肢体摆放处于功能位，做好充分的轮流放松肢体，正确填写护理记录及观察约束效果等作为改善重点。

1.2.4 对策拟定与措施落实：主要包括组织护士培训，推广约束技术，提升护士对约束的知信行水平及对约束风险评估能力，注重操作标准、工具选用、约束肢体观察与轮流放松、不良结局的处理、文书记录等的培训，规范高风险患者风险警示及告知内容、制定身体约束安全管理标准化作业程序。通过培训，引入舒适护理理念，体现人文关怀，从促进患者休息，缓解疼痛，关注患者身体情况，满足心理需要等方面进行改进，让患者真正感受到以人為本的人文护理，使护士以良好的修养和娴熟的技术，赢得病者的支持和信任。护长加强督查，组长每天按查检表进行核查。

将约束安全管理落实情况纳入护理质量考核项目，并借不良事件监测平台加紧监督。由护理部、约束小组进行季度专项督导和抽检，并进行结果分析，实现持续改进。

1.2.5 效果确认，将约束流程标准化，并运用PDCA工具持续改进与循环提升。具体包括：修订原有制度，完善身体约束流程细则，明确身体约束使用指征、风险告知与知情同意书的签署、评估要求、解除指征、工具选用、巡视要求、心理护理、不良结局处理及记录要求等。在保障患者安全的前提下，加强医护患合作，规范化护嘱的开具，尽可能采用各种替代方法尽量减少患者身体约束的发生。护士长、责任护士重视约束管理，充分评估患者行为需求及心理特点，并做到每日评估，班班评估，有病情变化时随时评估;增加 ICU 护理人力资源的配置，护士长根据护患比和病情系数实行灵活性排班，避免人手不足而依赖身体约束以配合治疗护理的情况发生。

1.3 统计学方法采用SPSS17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用（ ）表示，采用t检验;计数资料以百分比表示，采用χ2检验;检验水准ɑ=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施后的监测数据由每季度护理质控检查、护长夜查房及不定期抽查所得，共进行240人次的ICU患者实施身体约束的情况情况调查，其中实施身体约束者72人次。包括病区管理、护士知识和知信行水平及患者方面。其中护士的知信行中身体约束行为包括：护士对约束知识的掌握情况如：对约束患者了解程度、约束松紧度、约束指征和禁忌症、约束出现不良反应的处理、巡视患者、实施约束前评估、正确记录及心理护理、人文关怀等相关情况的比较。

3 小结

“住院患者身体约束率”作为衡量医院护理服务质量的唯一过程指标，2016年被国家卫生计生委医院管理研究所护理中心纳入《护理敏感质量指标实用手册》，其指标的监控工作被越来越多的护理管理者所重视。国际上，澳大利亚JBI循证卫生保健中心在2013 年7月公布的身体约束原则中指出，尽量不使用身体约束，应尽早解除身体约束;尽可能地寻求替代性治疗方法。 在目前我国医疗水平和医护人员配置的情况下，大幅度减少或取消身体约束使用尚有较大难度。因此，运用项目管理的方法，加强护士身体约束知识的培训，完善约束制度和流程，研发高效实用的约束用具及引入人文关怀和舒适护理，在降低患者约束率中显得尤为重要。

参考文献

[1]    Martin Beth. Restraint use in acute and critical care settings： changing practice. AACN Clinical Issues， 2002，13（2）：294～306.

[2]    张念娜，李黎明，宋葆云，等.ICU住院患者身体约束实施的现况调查[J].循证护理，2020，6（4）：338～344.

[3]    徐燕，石卫琳，郎黎薇，等.减少ICU患者身体约束的循證护理实践[J].中华护理杂志，2019，54（1）：19～24.