包永芳 孙宁莉

【摘  要】本文讲述了我院首例低出生体重儿两次外周动静脉同步换血疗法的护理。此患儿在有创呼吸机辅助通气下，两次进行外周动静脉同步换血术，快速降低胆红素，极大的预防了胆红素脑病的发生，在医护共同努力配合下，此患儿渡过了生命的各个关卡，顺利出院。在有创呼吸机辅助通气下，从新生儿换血的指征、换血前物品及患儿的准备、早产儿动静脉穿刺及换血术的整个操作过程，起到了指导性作用，护理人员熟练掌握有创呼吸机的护理，提高早产儿动静脉穿刺水平，积极开展新技术。

【关键词】极低出生体重儿：高胆红素血症;动静脉穿刺;有创呼吸机

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）11-0106-01

新生儿高江素血症是由于胆红素产生加（如过量输血使血红蛋白增高，溶血病）胆红素排泄减少（如早产儿葡萄糖醛酸转移酶活性低）所导致，因此黄的出现是多种疾病的征象。我院采用两次外周动静脉同步换血疗法治疗一例极低出生体重儿肺出血合并新生儿高胆红素血症，有效防止了胆红素脑病的发生，降低了神经发育损伤的风险，现将护理报告如下：

1 病例介绍

患儿男，20分钟，主因孕29+4周早产，窒息复苏术后20分钟以新生儿窒息（重度）、早产儿急诊收住，患儿G2P2，孕29+4周剖宫产娩出，APGAR评分3分，生后不哭，肌张力略低，无反应，肤色青紫给予复苏气囊面罩加压给氧配合人工胸外按压，气管内滴注1：10000肾上腺素，复苏抢救3分钟后，心率上升至110次/分，无自主呼吸，在气管插管复苏气囊加压给氧下转至NICU有创呼吸机辅助通气，禁食水，告病危，心电及血氧饱和度、生命体征监测，置暖箱，抗感染，预防出血，多巴胺改善循环及氯化钠扩容、补液及营养支持治疗;入院查体：T35.5℃ ，P 88次/分 ，R 人工通气，Bp 60/30mmHg体重：1500克，血氧饱和度维持在40-50%左右，心率100-120次/分，全身皮肤青灰，鼻腔及口腔涌出大量淡血性分泌物。对外界刺激反应差，人工通气，口及四肢皮肤发绀，急查血常规、血生化、血气分析、血型、凝血全套、胸片等，结果提示：1新生儿肺透明膜病2呼吸性酸中毒3新生儿肺出血。患儿在有创呼吸机（高频模式）辅助通气下，SPO2在90%以上，2月22日00：13患儿血清总胆红素339.9um01/L，间接胆红素315.90umol/L，行新生儿换血术，术前给与三面蓝光治疗，静脉输入人血白蛋白。2月22日19：00总胆红素333.4umo1/L间接胆红素305.20mo1/L，再次行新生儿换血术，2月23日09：00患儿自主呼吸恢复，改为无创呼吸机辅助呼吸。

2 护理重点：新生儿有创机械通气

2.1气道管理

1）体位：抬高床头，头部稍后仰，翻身时保持患儿头、颈和肩在一条直线上，保持吸道通畅。

2）吸痰：严格掌握吸痰指征，适时吸痰。同时，注意观察分泌物的量、颜色、性状及黏稠度等情况。

3）气道温湿化：保持气道温湿化，避免過度湿化或湿化不足，湿化器出现报警时应及时处理。

4）观察胸廓振动情况：高频机械通气患儿应观察胸廓的振动情况，理想的振动状态是达到从颈到下腹部的整体振动。

2.2对气管导管的管理

1）防止非计划性拔管：①气管导管妥善固定;②X线胸片定位确定导管尖端位置，同时床旁标注气管导管插入的刻度，并记录;③保持患儿安静，必要时可使用镇静剂;④每班监测导管长度，有异常及时调整。

2）观察有无堵管的发生：气道分泌物多或肺出血患儿可能发生堵管，出现呼吸机的高压报警以及患儿烦躁、青紫、经皮氧饱和度下降等表现。

2.3严密观察病情

1）生命体征的观察：使用脉搏氧饱和度监测仪或动脉测压装置监测心率及血氧饱和度。

2）加强病情巡视：每4-6min巡视患儿一次，观察患儿意识、反应、肌张力以及有无惊厥、呼吸暂停等情况的发生，减少刺激患儿。

3）观察有无气漏的发生：观察胸廓运动的起伏，是否对称，双侧呼吸音是否清晰等。如果患儿有青紫、安抚。

4）预防呼吸机相关性肺炎的集束化管理：机械通气患儿住院时间长、病情危重、抵抗力差、侵人性操作多，容易出现院内感染尤其是呼吸机相关性肺炎，应严格执行消毒隔离制度，落实手卫生。

5）加强基础护理：做好皮肤护理、脐部护理、臀部护理，适时改变体位，预防压疮发生。做好保吸，维持体温正常，加强营养支持等

3 护理难点：外周动静脉同步换血的护理及配合

新生儿换血疗法的概念：换血疗法是用供血者的血液全部置换患儿血液的方法，包括手动和全自动两种方法，通过血液置换，能够快速移除患儿体内致敏或缺陷的红细胞，减轻溶血的程度;迅速降低胆红素水平，防止胆红素脑病的发生，此患儿胎龄体重最小（29+4周），病情危重，有创呼吸机辅助通气。

3.1换血前准备

环境准备：NICU室内维持室温26-28℃，物体表面消毒空气消毒30分钟。用物准备：辐射台、心电监护仪、输液泵1台、双通道注射泵2台，静脉留置针，输血器，无菌剪刀，皮肤消毒剂，止血带，棉签，一次性手术服，遵医嘱给予患儿禁食4-6小时（或抽空胃内容物）置于辐射台上监测心电、血压、SPO2遵医嘱镇静建立动静脉通路。

血管的选择以及如何保证穿刺成功率，常用动脉：桡动脉、肱动脉、腋动脉、颞浅动脉。常用静脉：大隐静脉、贵要静脉、腋静脉、头皮静脉。

3.2术中配合

术中上台护士配合医生缓慢匀速的抽血和注血，巡回护士记录：①每次抽出和注入的血量，时间、血压、用药、换血故障等。②每15分钟记录心率、呼吸、血压一次，观察患儿的病情变化。入血端注意排净空气，严禁使用输液泵（防止挤压造成红细胞破坏）两袋血之间用生理盐水冲管，冲管生理盐水应弃去，动脉通路排血时应选用专用管路（无过滤网）三通方向双人核对确保肝素只注入空瓶内切不可进入患儿体内，严格无菌操作，防止感染发生。

4 术后观察

术后禁食4小时，继续光疗，监测生命体征、出入量、胆红素变化重点护理注意黄疸、嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射使用抗生素预防感染。

5 讨论

危重患儿的护理是我们护理工作的重点，此次病例是我们科室首例在有创呼吸机辅助通气下为极低出生体重儿两次实施外周动静脉换血，让我们了解了新生儿换血的历史进展以及换血的计算，掌握了换血前的准备、换血的流程、换血后的病情观察，为我们后续开展新生儿换血奠定了基础，积极查阅相关文献，提高我们对危重患儿的护理水平，以及积极开展新技术新业务奠定良好的基础。