齐占海

【摘  要】目的：探索llizarov技术治疗胫骨感染性骨缺损损合并软组织缺损的可行性。方法：2018年9月至2020年5月收治胫骨感染性骨缺损损合并软组织缺损患者24例。对15例胫骨骨缺损≤5 cm的患者使用一期清创、急性骨短缩一延长术。对9例胫骨骨缺损>5 am的患者采用一期清创、骨运输.延长术，二期骨折端清理植骨术。结果：随访8～36（14.0±3.5）个月。骨缺损均得以重建，患侧肢体长度与健侧之差均<2 mm，骨折愈合，创面均闭合。1例术后出现腓总神经麻痹，术后3个月恢复。19例创面未通过额外手术进行修复。3例通过游离皮片植皮成活，2例通过皮瓣修复覆盖创面。结论使用Ilizarov外固定架进行截骨一延长肢体是治疗胫骨感染性骨缺损损合并软组织缺损的有效方法。

【关键词】外固定器;骨缺损;胫骨;Ilizarov技术

【中图分类号】R687      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）11-0021-01

小腿软组织缺损合并胫骨大段骨缺损是一种较难治疗的创伤骨科疾患。我们回顾性分析2018年9月至2020年5月单纯使用Ilizarov外固定架通过截骨.延长肢体治疗胫骨感染性骨缺损损合并软组织缺损24例患者的临床资料，总结其可行性以及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：胫骨感染性骨缺损损合并软组织缺损24例患者，男14例，女10例;年龄15～48（30.0-1-10.5）岁。左侧15例，右侧9例。24例均为胫骨开放性骨折，其中Gustilo 11I B型20例，Gustilo HI C型4例。

1.2 手术方法：在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下实施手术。患者仰卧于可透x线的手术台上。抬高患肢5 rain后气囊止血带充气止血。将污染及失活的软组织及骨组织彻底清除并将两骨端截平松止血带后观察清创是否彻底并作相应补充，充分冲洗伤口，彻底止血。对患者在远离胫骨开放伤口的部位截除比缺损胫骨略长的腓骨。截骨部位最远处不应低于踝关节水平以近6 cm。术毕缝合截骨伤口，无菌敷料严密包扎伤口后，护皮膜封盖。在患侧肢体上安放Ilizarov外固定架。将外固定架套人小腿相应位置，在小腿上段胫骨干骺部使用2个相互平行钢环，在钢环上或下向胫骨各交叉穿入2枚直径2 mm克氏针，同一钢环的克氏针交角为30～50，使用拉紧器拉紧克氏针使之保持一定张力，并将其用螺柱固定于钢环上;采用相同操作将外固定架下端的2个钢环固定在距内踝>2 am的胫骨下端干骺部，在胫骨缺损上或下端（需单向延长时）或上、下端（需双向延长时）距截骨面2—3mm处用直径2.0 mm克氏针交叉30。～400穿针，用拉紧器拉紧保持一定张力。用线锯经皮穿过延长钢环上和/或下的胫骨干骺部骨膜下并锯断，反向推进用于延长的钢环1～2mm进行截骨断端之间加压，截骨切口一期缝合。短缩肢体和创面处理：对15例胫骨骨缺损≤5 cm者行一期清创、急性骨短缩.延长术，即先将肢体缩短固定，然后在骨缺损部位的近端或远端行截骨延长术，恢复肢体长度。对9例胫骨骨缺损>5 cm者行一期清创、骨运输.延长术，二期骨折端清理植骨术。修整伤口周围软组织，使之尽可能覆盖骨折端。术毕用大量无菌敷料分别包扎截骨伤口和缩小的创面。

1.3 术后处理：保持针道及其周围皮肤清洁，局部用75%乙醇进行浸润消毒，密切观察接受骨短缩.延长术者的患肢末端血运、感觉及活动情况。及时更换渗湿的敷料，避免截骨伤口受到污染。术后第3天，若患肢末端无血管及神经危象，按4mm/d（4次/d，1 mrrd次）的速度继续短缩肢体。术后2 d即可鼓励患肢负重<15 kg，已经短缩肢体者则待长度恢复后，逐渐增加患肢负重量。截骨术后10～14 d开始以每日1mm，4次/d，每次1/4圈（1/4mm）的速度延长，达到预计的长度后停止。在牵开期间每2—4周给患肢摄一次正、侧位x线片。

2 结果

9例胫骨于两缺损端行清创术和自体骨开放植骨术后骨折再愈合，15例脛骨两缺损端经加压后愈合。1例术后出现腓总神经麻痹，术后3个月恢复。患侧肢体长度与健侧之差均<2 mm。19例创面未通过额外手术进行修复。3例通过游离皮片植皮成活，2例通过皮瓣修复覆盖创面。无一例出现马蹄内翻足。在延长过程中，l例诉膝部疼痛。2例诉小腿疼痛，停止延长3 d后症状消失。1例针道感染，感染率为4%，更换敏感抗生素及局部消毒后好转，未发生骨髓炎。典型病例：患者，男，23岁。左胫腓骨中下段骨折并皮肤软组织缺损骨外露。

3 讨论

高能量损伤导致的小腿软组织缺损合并胫骨大段骨缺损是一种颇具挑战的骨科疾患。llizarov技术具有明显缩短患者带架时间、减轻患者痛苦、可随时调整纠正畸形等优点。创伤性胫骨大段骨缺损合并软组织缺损传统方法常发生骨外露、骨髓炎、骨坏死等并发症，治疗较困难。如果用骨延长法可以一次完成骨与软组织的修复，手术操作也容易得多。该法用外固定延长器固定患肢，切除粉碎骨折块，创口开放换药或引流，手术同时在骨干部上或下的健存部做截骨。术后做健存骨的骨痂延长，在延长部骨组织逐渐再生的同时，已切除的粉碎骨折块两端骨折块被搬移而合拢直到愈合。大面积软组织缺损也随着骨的搬移获得再生修复。

研究显示Ilizarov外固定器仍有外固定稳定牢靠、克氏针细、针道感染率低的优势。急性胫骨骨缺损合并软组织缺损理想治疗方案是有效清创和切除失活骨折块及软组织，保证了清创相对彻底，减少了感染的机会。

参考文献

[1]    李卓伟，王朝辉，何斌，杨松.自拟骨九汤配合Ilizarov技术骨搬移治疗胫骨感染性骨折不愈合的疗效及对骨代谢和血液流变学的影响[J].现代中西医结合杂志，2020，29（1）：39-43.

[2]    李志强，蔡琳，赵伟，张勇，杨栋，高永丽.多层螺旋CT诊断先天性支气管肺发育不良患儿的应用价值分析[J].中国药物与临床，2019，19（24）：4278-4280.

[3]    刘贵君.Ilizarov外固定架微创牵伸在治疗瘢痕性足踝部畸形中的临床效果观察[J].中国医疗器械信息，2019，25（21）：136-137.