冉泽军

【中图分类号】R473.6      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）11-0007-02

老年手术麻醉最糟糕的是严重的并发症，因为老年人可能自身患有多种疾病，同时身体的耐受性差，所以对于老年人手术麻醉需要多方面考虑，同时准备应急措施，及时应对手术前后麻醉可能出现的一些意外状况。

1 麻醉前的评估和准备：

手术风险高于青壮年患者，主要原因是全身生理功能下降，可能合并各种疾病，麻醉和手术耐受性降低。术前评估包括患者的一般情况和心、肺、肝、肾等重要器官的功能。对于明显的器官功能障碍和生理功能障碍的患者，特别是需要手术的患者，术前应积极治疗和纠正。胸上腹手术对呼吸功能影响很大，常导致术后呼吸衰竭。术前应注意肺状况及肺功能保护。

术前应注意患者的营养状况。贫血患者应进行输血使血红蛋白超过100g/L，血浆蛋白低者应补充血浆或白蛋白。围手术期并发症包括冠心病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆。并存病越严重，死亡率越高，死亡率越高。

1.1 心血管系统评价：心血管系统是老年人最常见的并发症。老年非心脏手术患者围手术期发生充血性心力衰竭、严重心律失常、严重瓣膜病和急性心肌梗死，失代偿的风险最大。除非是危及生命结构的紧急手术，否则应取消选择性手术以控制病情。对心电图异常、异位心律、心功能不全、高血压不能很好控制的患者，术前需详细检查和治疗。时刻关注高血压患者血压控制的程度。如有必要，24小时动态血压监测是必要的。高血压患者围手术期血压易波动。正常血压越高，麻醉过程中血管扩张或心肌抑制引起低血压的可能性越大，程度越严重。在轻度麻醉下，气管插管或其他手术也容易引起血压升高且越严重，对血流动力学的影响越大。心跳过缓，术前小于60次/min，应做阿托品，注意病态窦房结综合征，必要时安装临时起搏器。对心律失常患者行动态心电图检查，了解心律失常发生率与心率、发作规律及对血流动力学的影响。

1.2 呼吸系统评价：麻醉前应注意老年人的危险因素，如吸烟、肥胖、原发性呼吸系统疾病、75岁以上老年人常规胸部X光检查、血气分析等情况：①有大量吸烟史;②咳嗽或呼吸困难;③70岁以上;④肺部疾病;⑤有术后并发症史;⑥肥胖;⑦胸腹部手术;⑧严重的神经肌肉或胸壁手术疾病。对患有呼吸系统疾病的老年人，准备的目的是改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加麻醉手术耐受性，注重感染控制，减少呼吸分泌，开展呼吸功能锻炼。

1.3 中枢神经系统的评估和准备：老年人常有不同程度的脑血管疾病，特别是高血压、糖尿病或颈椎病。麻醉期间，尽量保持血压在正常水平，避免大幅度波动。对于糖尿病患者，应将血糖控制在略高于正常水平，以避免术中低血糖。此类患者应尽可能在早晨手术，禁食时间不超过8小时。

1.4 老年人用药问题：老年人长期服用多种药物，且患多种疾病。麻醉前的访视应详细了解用药情况，如肾上腺皮质激素、抗高血压药物、抗凝剂、受体阻断剂、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、降糖药物等。麻醉前必须维持治疗疾病所需的药物。

2 麻醉前用药

老年人一般反应迟钝，应激能力差，对中枢抑制药敏感。麻醉方法应选择生理干扰小、操作简单、易于控制、停药后生理功能恢复快的麻醉方法。具体的原则是根据患者的身体状况和共存疾病的状态、手术的类型、麻醉医生的经验和技术以及现有的设备进行平衡选择。一般来说，上颈部手术可选择局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，下肢手术可选择椎管内麻醉，上腹、胸、颅内手术可选择全身麻醉。全麻主要用于病人全身条件差、术中可能出血、手术范围大、难度大、对麻醉质量要求高等特殊情况。一般来说，老年人在麻醉前应避免使用麻醉性镇痛药，使用镇静催眠药也应谨慎，并应减少剂量，如地西泮5mg，可通过口服或肌肉注射。为避免阿托品对心率和心肌耗氧量增加的不良影响，对明显心肌缺血患者应使用东莨菪碱。

常用麻醉方法

（1）局麻与神经阻滞麻醉

局部浸润、局部神经丛或神经干阻滞可获得良好的局部麻醉效果，患者可保持清醒，全身生理变化轻微，只要能满足手术要求，就应尽量使用该方法。

（2）椎管内麻醉

①蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻）

脊髓麻醉效果准确、完善。虽然老年人脊麻平面扩张迅速，血管调节能力差，易发生明显低血压，但只要没有明显的新功能障碍和血容量不足，T12平面以下阻滞对循环的影响较小。

②硬膜外麻醉

对于一般情况下心肺功能较好的老年患者，硬膜外麻醉仍广泛应用于上腹部包括胃、胆管等部位的手术。

（3）全身麻醉

近年来，全麻在老年人中的应用越来越多，尤其是老年患者普遍病情差、心肺功能严重受损等多种疾病。

麻醉期间的检测

在神经阻滞全麻和椎管内麻醉中，应常规监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度，以检测循环、心肌血供、心律变化和血氧异常。全麻患者，特别是慢性阻塞性肺病、中度以上阻塞性或限制性通气功能障碍患者，应进行通气功能监测和呼吸氣体分析。

3 管理方法

3.1 麻醉管理：要求生命体征处于生理或接近正常生理状态，维持重要器官功能，满足手术要求，抑制手术创伤引起的有害反射，提供足够的镇痛，避免麻醉过深引起的循环抑制，术中也要注意麻醉浅。保持呼吸道畅通，防止缺氧和二氧化碳积聚。老年人对血容量不足和血容量超负荷耐受性差，尤其是心、肾功能不全患者，应准确计算需求。必要时进行中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压力，失水应及时补充，但不能过量，麻醉期间的输血根据病人的情况进行调整。

3.2 麻醉后管理

术后早期监测呼吸功能和主动呼吸支持是降低死亡率的重要措施。术后循环功能的稳定性取决于血容量和心血管功能。因血量不足或低氧血症抑制新心功能，应积极纠正。必要时给予多巴胺等正性肌力药物支持循环。在伤口疼痛的早期，还可增加血压和心率，并及时发现原因和纠正，高血压应该用血管扩张剂来控制。

现在临床上接受手术治疗的老年人越来越多，而手术非常重要的一个程序便是麻醉，由于老年人身体的特殊条件，以及文化程度相对较低，对麻醉缺乏了解，使得在手术过程中对老年人的麻醉有一定的难度，同时也增加了麻醉风险的几率，对老年人造成更大的伤害。