陈鑫

摘要：遗体防腐对于人体解剖教学与研究起到关键性的作用。本文叙述了工作中遗体防腐处理的理论依据及常规遗体防腐处理办法。对于可能遇到的问题调整防腐灌注方案，使人体解剖教学更好地发展。

关键词：早期尸体现象;尸体血液分布;动脉穿刺;防腐灌注

1.解剖教学工作背景

人体解剖学是一门历史悠久的科学，在我国战国时代的第一部医学著作《内经》中，就已明确提出了“解剖”的认识方法，以及一直沿用至今的脏器的名称。在西欧古希腊时代，著名的哲学家希波克拉底和亚里斯多德都进行过动物实地解剖，并有论著。尸体解剖对于每一位医学生来说是不可缺少的重要学习环节。目前尸体的来源严重匮乏，使学生实践机会大大减少，教学质量严重滞后，科研工作无法进行，直接影响了医学科学的顺利发展。

我国法律规定：完全民事行为能力人有权依法自主决定无偿捐献其人体细胞、人体组织、人体器官、遗体。任何组织或者个人不得强迫、欺骗、利诱其捐献。禁止以任何形式买卖人体细胞、人体组织、人体器官、遗体。[1]

2.早期尸体现象

2.1肌肉相关现象

死后由于肌肉、皮肤失去弹性和张力，肢体变软叫做肌肉松弛。

尸僵是死后肌群发生僵硬将关节固定而使尸体呈僵硬状态。人死后，肌肉内的三磷酸腺苷（ATP）持续分解减少至正常含量四分之一时肌动蛋白与肌球蛋白分离停止，形成僵硬的肌动、肌球蛋白凝胶，肌肉轻度收缩，尸僵形成。通常开始于死后1-3小时，24小时达峰。

尸体痉挛是一种特殊尸僵现象，死亡瞬间肌肉未经过松弛阶段直接进入僵硬状态，多为局部性改变。

2.2尸体的血液分布

由于遗体捐献人群的特殊性，直接死因通常为呼吸死与心脏死，但个体依然维持一个连续且相对密闭的循环管道。正常状态下体循环中的血量约为总血量的84%，其中约64%位于静脉系统内。[2]死亡之后心跳停止，各血管中血液会受力的作用由阻力较大的血管流入阻力较小的血管，因此更多的血液淤积于静脉系统，同时如受重力影响则血液由高位自发向低位流动，透过皮肤形成各种斑痕叫做尸斑。尸斑发展大概归纳为两个阶段：第一阶段尸斑形成至死后约12小时，由于血液淤积于容量血管及其末梢，产生移动性尸斑;第二阶段尸斑出现后12小时由于毛细血管通透性升高，聚集的组织液进入毛细血管发生溶血，血红蛋白逸出，组织染色呈现不可逆性尸斑。[3]

2.3尸体凝血

此外个体死亡后循环停止且通常情况下死后血液不会迅速凝固。凝血系统包括外源性凝血系统和内源性凝血系统。目前认为，在启动凝血过程中起主要作用的是外源性凝血系统。外源性凝血因子激活由组织因子释放开始，与血浆直接接触的血管内皮细胞、血液中的单核细胞、中性粒细胞，以及有可能接触血液的巨噬细胞等不表达组织因子。而内源性凝血系统由于血液未接触带负电荷的异物，FⅫ因子无法激活因此内源性凝血也不会启动[4]。同时由于死亡过程中血管内皮系统释放纤溶酶原激活纤溶酶，导致死后血液纤溶活性升高，抑制凝血，同时死后心脏、大血管血液形成的松散的血凝块也在此纤溶作用下迅速溶解，致尸体血液短时间内不凝[5]。凝血功能无法激活合并纤溶系统的亢进协同作用，抑制了凝血的发生。

3.防腐灌注理论依据

由于血液趋于静止状态，10%浓度的甲醛溶液中的溶质向低渗透压的血浆中流动，直至均匀分布于循环系统接近于稳定浓度，同时增加的溶液会增加循环系统的血容量，正常人体血液总量约占体重7%-8%，对于体重70kg的个体其血液量约为4900-5600ml。此时灌注入相当于原血容量178%-204%的液体量，增加血管内尤其是静脉系统内的压力，使甲醛溶液向小静脉，微静脉充分流动，并在毛细血管逸出，扩散于周围组织中。起到了对外周组织的防腐及固定作用。

4.甲醛水溶液的防腐作用

在尸体完整的循环管道的基础上，增加血容量，以纯净水作为溶剂，加入大量的高浓度甲醛溶液配制甲醛溶液（福尔马林溶液）。甲醛，无色有刺激性气体，易溶于水。甲醛具有较高的还原性，可以和带有—OH（羟基）、—SH（巯基）、—NH2（氨基）基团的分子发生亲核加成反应，最终甲醛作为亚甲基（—CH2—）的提供者，与上述基团中的两个基团反应，使自由的分子链被甲醛交联起来，失去原有的生理功能。甲醛能跟生物体（包括细菌）蛋白质上的氨基发生反应，因此甲醛水溶液具有良好的防腐杀菌性能，是常用的标本防腐剂。

5.防腐灌注操作流程

5.1前期准备及血管选取

首先观察尸体状况，根据不同的早期尸体现象进行处理。首先用中单遮盖尸体口鼻，对于尸僵与局部痉挛需用手牵拉僵硬处肢体解除早期尸僵，尽量将遗体固定至解剖姿势，以便解剖教学使用。

准备解剖操作所需手术器械;准备灌注所需试剂、器皿及穿刺用品等。

基于教学需求插管通常選取颈总动脉、股动脉作为目标血管。

5.2解剖血管

颈总动脉体表投影于自胸锁关节与下颌角和乳突尖连线的中点，上端位于颈动脉三角内，颈动脉三角外侧界由胸锁乳突肌上份前缘构成，内侧界为肩胛舌骨肌上腹，上界为二腹肌后腹。于胸锁乳突肌前缘中点内侧竖直向上作一纵切口切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌及封套筋膜，于肩胛舌骨肌上腹与胸锁乳突肌上份前缘之间寻找颈动脉鞘，打开颈动脉鞘游离出颈总动脉后下穿两股棉线备用。

股动脉的体表投影位于股三角的中线（以腹股沟韧带为底边），股三角上界为腹股沟韧带，外下界为缝匠肌内侧缘，内下界为长收肌内侧缘。首先于体表触摸缝匠肌位置，定位耻骨联合与髂前上棘的中点，然后由此中点自上而下切开皮肤、阔筋膜，于缝匠肌内侧寻找股鞘，打开股鞘游离出股动脉后下穿两股棉线备用。

5.3穿刺灌注

配置10%浓度甲醛水溶液10L，置于10L的容量瓶中。升高容量瓶至操作台以上2米高。连接大号静脉输液针一套并关闭流速调节器。止血钳上提目标动脉使其充分暴露，向心方向进针，出现落空感表明针头已进入动脉管腔然后继续进针并固定。调节流速至最大后注意观察，若观察瓶中并无液体流下需进行进一步检查。首先检查进针状况，确定针头是否贴壁，旋转针尖改变针管位置并再次确认;经以上步骤若并没有发生改变则需结扎该动脉并重新选择其他动脉并重复以上操作，直至观察瓶可见液体呈线装流下。

5.4操作后观察

观察操作野有无漏液，对于明显小静脉的漏出需要及时夹闭然后进行结扎，并收集操作台的漏出液。在灌注过程中，每隔15分钟需查看灌注情况。首先查看观察瓶其次查看遗体腹部的外形，由于甲醛水溶液为小分子溶液无胶体渗透压，因此灌注后会大量进入外周组织，尤其是腹腔等大的体腔，腹部的外形的改变可以直接反映灌注的效果。其次查看渗漏情况，对渗出部位较多的组织需要整体缝扎，对漏出较多的血管需要进行钳夹后结扎血管。

5.5灌注后入池

最后，在灌注完成以后，首先结扎穿刺点远心端棉线，血管夹夹闭穿刺点近心端而后抽出穿刺针，结扎动脉近心端。然后测量本次灌注所有漏出液的容积，根据有效灌注容积对该遗体的防腐效果进行预估，对于漏出液不足2升的遗体置于10%浓度的福尔马林液浸泡;对于漏出较多（容积大于2升）或灌注容积不足（小于8升）的个体需选用15%浓度的甲醛溶液悬浮浸泡。浸泡2年后该标本防腐程度能够适应教学工作的需要。

6.遗体防腐工作思考与总结

6.1对于不同的遗体处理

在年龄方面老年个体相对于青壮年个体明显表现在动脉弹性较差，容易出现多发动脉中膜、内膜的钙化;大的钙化灶常见于动脉中膜，常导致血管腔狭窄[6]。70岁以上人群中下肢动脉发病率更为常见[7]。对于高龄且肥胖个体，既往有吸烟史且既往血脂异常或有明确动脉斑块诊断者，应考虑优先选取颈总动脉作为穿刺灌注的部位，避免股动脉插管失败。

行动能力方面，对于长期卧床的个体，首先要注意是否有褥疮。出现褥疮的情况，对于较小的创口尽量内翻缝合皮肤;对于较大的创口应寻找血管进行结扎，对渗出严重处先行器械夹闭后再行缝扎，考虑行颈总动脉穿刺，避免由于血管破损或组织液的渗漏影响防腐灌注效果。且灌注完后常规置于15%浓度福尔马林液中浸泡。

营养状况方面，对于营养状况差，瘦弱的个体通常循环血量不足对动脉穿刺有较高的要求，其次是适当增加灌注容积，防止灌注容量不足导致防腐不彻底。

6.2某些不同病史处理

对于有明显的水肿的个体，操作前应观察水肿的程度。对于中度及以上水肿，或明显腹水通常配置甲醛溶液浓度20%，保证整体的防腐效果。

对于外伤导致大量失血个体。对于血管的外伤应尽可能去缝合血管，并对肌肉、筋膜、皮肤进行分层缝合，尽可能恢复其原貌。如能够较好地缝合则用普通10%福尔马林液浸泡。对于无法缝合处应结扎主要的动静脉，清理创口用大块纱布覆盖并缝合固定纱布至周围皮肤，选择健侧动脉进行灌注操作后常规选用15%福爾马林液浸泡。

对于各种恶性程度较高肿瘤的病人，尤其是中央型肿瘤或压迫症状较严重的肿瘤，例如中央型肺癌、肝癌等由于对血管压迫较严重，灌注压力无法使甲醛溶液充分渗透至病灶处，因此该处防腐效果不佳。对于此类个体常规配置10L，20%的福尔马林溶液进行灌注，使病灶处组织更好的固定，同时可考虑针对性胸膜腔、腹腔穿刺注射适量该溶液。

7.总结

遗体防腐技术是解剖教学中关键的一个环节，防腐固定的效果直接影响人体解剖的教学质量，因此对遗体不同情况进行针对性技术调整。需要对防腐技术进一步完善，这样才能更好地帮助人体解剖学教学和研究的发展。

参考文献：

[1]《中华人民共和国民法典》第四编 人格权 第二章 生命权、身体权和健康权.

[2]朱大年，王庭槐.生理学 第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：115.

[3]王保捷.法医学 第3版[M].北京：人民卫生出版社，2001：18.

[4]王建枝，殷莲华.病理生理学 第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：185.

[5]瞿勇强，牟嘉萍，李永春.死亡原因与尸体血液不凝关系讨论.昆明医学院学报，1998，19（1）：57-58.

[6]叶斐，严金川，徐绥宁，等.血管钙化研究的新进展.中华心血管病杂志，2017，45（2）：170-173.

[7]闫斌，畅智慧，刘兆玉.下肢动脉钙化研究进展及其对下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的影响.中国介入影像与治疗学，2019，16（3）：182-183.