摘要：消化道肿瘤病人通常伴有营养摄入不足，其中，住院次数多，时间长的患者营养不足出现的概率更高，这是跟腫瘤其自身的状况相联系，其能够使摄入的大多数营养物质流失，肿瘤在一定的胃肠道部位，这将阻止 营养摄取而且患者在经历手术后会产生相应状况，这会导致病人对营养的摄入更加困难。营养物质的缺乏使得病人的身体条件更加不稳定，减弱了治疗的效果，使得病情更加难以好转。所以，要想提高消化道病人恢复质量就必须要保证其营养物质的支持。

关键词：肠内营养;消化道肿瘤;临床应用

1.肠内营养制剂概述

1.1常用肠内营养制剂的分类

肠内营养（enteralnutrition，EN）由于维持患者营养状况，更重要的是维持内脏器官的生理功能，如维持肠道黏膜屏障，维持正常结构和生理功能，减少胃肠道细菌易位，防止肝内胆汁淤积有重要意义;此外，操作简单，对技术和设备要求较低，使用过程安全，相对较少的并发症，，肠内营养制剂是胃肠道有消化吸收功能并需要进行营养支持的患者的首选。肠内营养制剂分为3大类：①氨基酸型、短肽型;②整蛋白型;③组件式肠内营养剂[1]。

1.2肠内营养制剂的特点

（1）氨基酸型、短肽型，这种类型的营养制剂几乎或者是完全不需要机体对其进行消化，适合应用在胃肠道肿瘤的治疗中。这些制剂可以进一步分为：平衡性和疾病特异性。

（2）整蛋白型，这一类型主要是由蛋白质和含氮分子构成，渗透压接近于等渗（300～ 450mOsm·L-1），并且口感好，可直接口服，也可以管饲。适用于胃肠功能好的患者。这种制剂进一步细分为平衡型和疾病特殊类型，其中，平衡型可根据其组成的营养物质可分成膳食纤维型和非膳食纤维型;含中链脂肪奶（MCT）或MCT等。根据剂型可分为液体制剂和药粉。而疾病特殊类型则包括：①糖尿病型营养剂;②肿瘤病型营养剂;③肺疾病型营养剂;④烧伤型营养剂;⑤肝脏疾病型营养剂;⑥肾脏疾病型营养剂。

（3）组件式营养制剂，这种类型的营养制剂通常是含有氨基酸、短肽、整蛋白、糖类等成分，其开发还有很大的空间。

2.肠内营养的优越性

2.1肠内营养与肠外营养的基础差别

肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）比有以下优点：（1）它能够使胃肠道的细胞不受损伤，保持正常细胞功能。（2）当肠内营养制剂被吸收，可以使肝脏发挥其正常功能，有利于调节机体蛋白质的合成。（3）其能够使机体各类激素正常分泌，使各器官发挥正常作用，降低其它类型病症的出现。（4）摄入等量的营养物质时，使用了肠内营养制剂的病人要比使用肠外营养制剂的病人恢复得更好。（5）促进肠道蠕动的恢复。（6）它易于操作和监测，并发症少，成本低。ReertOiit等[2]对255例有营养摄入不足的病例做了对比，发现，肠内营养制剂能够使病人恢复速度更快，效果更好，并且治疗所需费用也减少了很多。

2.2 肠内营养制剂所具备的肠内免疫营养

消化道病人的免疫功能通常会降低，手术对机体的损伤以及营养不足能够引起机体免疫系统负担加重，使病人得不到自身免疫功能的保障。调察发现，相应的肠内营养制剂能够为机体保证所需能量，但是却不能改变机体免疫系统的障碍。

目前的临床调查显示，免疫类制剂能够使消化道患者的蛋白质合成率得到提高，降低患者接受手术之后其它并发症的产生，使患者的恢复速度更快，为消化道病人在手术后的恢复期提供了更全面的保障。在使用免疫类营养制剂时，机体能够接受更多的刺激，使免疫系统更好的发挥其功能，增加相关调节机制的运转状态，降低其它并发症的产生，维持消化道的正常功能。

3.肠内营养的应用

3.1.胃肠道肿瘤病人术后肠内营养的应用

调查显示，胃肠道肿瘤患者经常出现营养摄入不足和免疫系统受损，并且病人经历了手术后，机体的免疫系统和消化系统都会受到不同程度的损伤，这样就导致了患者其它病症出现的概率升高。而且，消化道肿瘤病人营养状况不佳的最主要原因是，肿瘤吸收了来自机体的营养物质，导致机体对营养物质的消化吸收变得更快，从而使患者出现更加严重的营养不良，使得体重减轻。

在以往的研究调查中，一般在胃肠道手术后，机体受到创伤刺激，会导致胃肠道基本功能的降低，阻碍了肠道运输、消化和营养的吸收，因此大肠肛门排气后功能恢复可以少吃。tioew等[2]在1955年对此作了大量的调查与统计，其调查结果显示，在腹部手术后的两个小时内，小肠运动和肠音恢复正常。后来Feiiter[3]等的调查结果显示，胃功能一到两天即可恢复，肠功能也会更早恢复其功能，Bernm[4]等也证明了这一调查结果的准确性。Sweodi提出，在正常的状况下，应该在病人术后24小时以内为病人提供营养物质的补充。并且，现在很多调查结果都显示手术后受到较重影响的一般是胃和结肠。及时为患者补充肠内营养制剂可以更快的恢复胃肠道的功能并且降低其它病症的出现。同时，通过肠内营养的形成对胃肠道的刺激作用，能维持正常肠黏膜细胞结构，细胞与绒毛高度的连接，使肠粘膜机械屏障未受到损伤。

3.2.肠内营养的营养支持作用

有很多研究表明，在手术后，与术前相比，各种营养指标明显下降，而消化道肿瘤患者由于自身的疾病和手术的压力也增加了营养不良。在严重创伤的情况下，患者在高分解代谢的情况下，短时间内会发生体重减轻、体脂和骨骼肌缺失、游离胰腺酞胺、负氮平衡、降低组织修复能力、力量减弱、影响患者伤口愈合。

一系列的人体组成和大量的底物的测量表明，在高分解过程中，很难阻止人类蛋白质的丢失。Fewero研究表明，尽管在为病人提供更合理的代谢底物，但病人的高分解代谢，导致一系列应激反应并不是因为有大量的外源营养基质和逆转。

肠内营养是保证机体消化吸收功能正常运转的必要条件。近年来，人们已经从动物实验中了解到，在长期应用于胃肠粘膜萎缩的PN现象后，可以發现异常的胃肠道系统形态学和功能紊乱，谷氨酸（Gln）是5碳氨基酸，是自由氨基酸的血液循环和内容池体内最丰富的氨基酸之一，其生物合成酰胺态氮是至关重要的细胞，因此，Gln是蛋白质代谢的重要调节因子，被认为是压力下机体的必需氨基酸。

它的主要特征是繁殖速度快，并且吸收率高。研究表明，当机体受到损伤免疫功能下降时，并伴有Gln的肌肉和血浆浓度显著降低，并且此时也将不会受到一般营养供给的影响。在这种情况下，肌肉自由Gln库只占正常的20%。主要原因是创伤后器官中Gln的变化。在病情比较严重的情况下，Gln会加快流出，为胃肠道、免疫细胞和肾脏提供能量。根据调查显示，外源性Gln可以使肠粘膜细胞的增殖速度加快，减低细胞凋亡的数量。血浆Gln也可以从小肠吸收食物蛋白，通过其膜表面的特殊载体释放出来。

因此，高质量的蛋白在制备过程中可以通过小肠为身体提供Gln。严重的创伤，大手术，体内蛋白质分解产物除了糖在体外发育不良和肝脏蛋白质合成之前，也有效地维持肌肉氨基酸池中，为肌肉合成Gln提供氮源，Gln浓度较高，人体的免疫反应更强、更完美，然而Gln并不能定量地对人体的免疫功能做出响应，但是其能够提高细胞增殖和维护肠肠黏膜的屏障功能，使生长激素的合成速度加快，增加蛋白质合成，也间接导致了生长激素IL 2同源受体直接或间接增加的免疫功能。Gln还支持谷胱甘肽合成，保证抗氧化系统不受影响，参与免疫调节，另一方面也能在蛋白质合成过程中发挥作用，调节机体的氨基代谢平衡。

所以，某些特定状态中，只是提高氮平衡，而没有采取措施来保证维持血浆中Gln的浓度，那将不会取得任何成效，并且会使机体的免疫系统受到损害，使病人的病情得不好更好的改善。在动物模型中，质膜的速度的癌症是克制的，手术后的代谢反应，减少肿瘤宿主是非常重要的维持内部器官功能，它需要应用于创伤后Gln，为了提高主机自然杀伤细胞活性和减少肿瘤组织的生长。

但对于癌症患者来说，Gln是一种必需氨基酸，因为肿瘤细胞的增殖需要Gln的参与，Gln是肿瘤细胞线粒体的主要氧化物基质。Soubal研究表明，对于患有恶性疾病的晚期肿瘤患者，体内Gln含量下降，Gln对机体有益。即使病情严重的情况下，机体代谢率比较高，但分解代谢要大于合成代谢，在这种情况下最需要的是维持病人体内平衡，帮助病人度过危机，而不是强调营养。因为分解代谢状态不会因为患者的营养支持，只是为合成代谢状态恢复，同时由于营养支持可能导致二氧化碳增加，糖原和脂肪沉积在肝脏和高血糖，增加患者的代谢负荷，影响器官的代谢和功能。平衡在准备支持，因此，能够满足患者的需要，为了避免这些问题的发生，与此同时，经过大量调查证明，肠内营养制剂与肠外营养制剂在改善患者营养状况方面有很多相同之处，然而在费用上肠内营养制剂则比肠外营养制剂要低得多。

4.总结

综上所述，肠内营养制剂已经在临床中得到了广泛的应用，特别是在消化道肿瘤的治疗中。以后的肠内营养制剂将会向免疫增强型的方向发展，而且要注重肠免疫营养和生态免疫营养的作用以及生长因子在增强营养方面的作用。但是，同时这也需要面对更多的困难和挑战，因为肠内营养仍然不能完全取代肠外营养，并且病人的病情也不能一概而论，具体问题还需具体分析，找到最合适患者的营养方案，才能够取得更好的临床效果。

参考文献：

[1]魏云加，赵阳阿，金素英，等.韩国国家癌症中心肿瘤部位和分期不同的癌症患者营养不良的患病率及危险因素[J].营养学，2016，26（3）：263-268。

[2]YCerantola，MHübner，FGrass，等.胃肠外科的免疫营养[J].外科杂志，2017，98（1）：37-48。

[3]邹晓平，陈敏，魏伟，等.肠内免疫营养对重症急性胰腺炎猪肠道屏障功能和免疫功能维持的影响[J].肠内营养杂志，2019，34（5）：554-566。

[4]帕特里克贾.普伊曼，芭芭拉.斯托尔，约翰内斯.巴文古多弗，等.肠内精氨酸不增加肠系膜上动脉血流量，但能诱导新生猪黏膜生长[J].营养学杂志，2017141（1）：63-70。

[5]张国强，杨振华，马娜拉，A.虎皮管鼻咽部插管：一系列病例提示黏膜损伤的风险[J].中华营养学杂志，2015，19（2）：147-151。

[6]马科瓦列里奥梅利斯，亚历山德罗·菲切拉，马克·K·弗格森。肠坏死与早期空肠管喂养术后肠内营养并发症的关系[J]。外科学杂志，2019141（7）：701-704。

[7]杨宁波.消化道肿瘤术后早期应用含膳食纤维肠内营养的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017（5）：70-70.

[8]甘卫华.肠内营养在胃肠外科术后的早期应用及护理[J].心理医生，2017，23（007）：177-178.

[9]廖素珍.胃肠道肿瘤术后早期肠内营养的护理效果[J].中外医学研究，2017，15（026）：117-118.

[10]李卉.肠内营养在胃肠外科术后的早期应用及护理[J].临床研究，2017，25（2）：176-177.

[11]范晓彬.肠内营养在胃肠外科术后的早期应用及护理[J].保健文汇，2017（5）.

[12]禇薛慧，孙琦，张凯.胃肠道肿瘤病人术后早期应用不同肠内营养制剂的比较研究[J].肠外与肠内营养，2012（01）：35-37.

[13]乎尔西旦阿巴白克日.膳食纤维在胃肠道肿瘤术后肠内营养中的应用及护理[J].实用临床护理学电子杂志，2018.

[14]李卡，陈增蓉，蒋理立.胃肠道恶性肿瘤术后病人应用免疫增强型肠内营养的临床研究[J].护理研究，2008，22（009）：2276-2278.

[15]罗敏.集束化护理在胃肠道肿瘤术后肠内营养中的应用分析[J].饮食科学，2019.

[16]李晓宁，郭兰栓，张惠卿，等.胃肠道肿瘤患者术后早期肠内营养支持的疗效观察[J].家庭保健，2017，000（016）：23.

[17]王燕.早期肠内营养护理在胃肠道肿瘤患者术后恢复中的作用分析[J].医学食疗与健康，2018，000（007）：P.119-119.

[18]许莹.膳食纤维在胃肠道肿瘤术后肠内营养中的应用及护理[J].饮食保健，2019，006（038）：219-220.

作者简介：王新功（1963.9）男，籍贯：山东省烟台市，单位：山东中医药高等专科学校，职称：副主任药师，研究方向：中药炮制。