张 珅，李新华

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

李新华运用温肾固摄法治疗糖尿病肾病蛋白尿阴阳两虚证效果较好，介绍如下。

1 病因病机

《证治要诀》曰：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”可见消渴病发展至尿浊阶段的主要特点为小便浑浊，预后较差［1］。刘倩等［2］研究显示，糖尿病肾病发展至Ⅴ期以阴阳两虚证较为常见。

消渴病本为阴虚燥热，日久则阴损及阳，以致肾阳衰微，肾之固摄失常。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肾阳亏虚，无法固摄精微物质，且肾与膀胱相表里，故精微物质输布失常，随小便而下形成尿浊。《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”脾主运化，气血生化之源，气对精微物质起到固摄作用，所以脾气虚弱亦为尿浊形成原因之一。

阴阳两虚证主要症状有尿浊迁延不愈，小便乳白如膏脂，精神萎靡不振，躯体瘦弱，周身乏力，腰膝酸软，眩晕耳鸣，形寒肢冷，舌质淡苔薄白，脉沉细［3］。

2 治疗方法

病情较重方用右归饮加味。方中肉桂、附片温壮元阳，补命门之火，加熟地、山茱萸滋阴以制约附片、肉桂之辛热。山药性甘平，主入脾经，健脾补肾，为补后天以资先天。龟甲、鳖甲为咸寒之药，可滋阴补肾。杜仲、枸杞子滋补肝肾。黄芪补气。桑螵蛸补益肾阳，固精缩尿。甘草调和诸药。病情较平稳方用右归丸化裁。方中肉桂、附片温壮命火。熟地、枸杞填精滋肾，龟甲、鳖甲滋阴补肾，山茱萸、山药补养肝脾，杜仲、菟丝子补益肝肾，当归养血和血，黄芪益气，桑螵蛸补肾固精。药丸以淡盐水吞服，引诸药归肾，增强治疗效果。

3 病案举例

孔某，男，75岁，2019年8月5日初诊。患糖尿病20余年，平常以饮食控制方式控制血糖，现怕冷，腰部尤甚，加衣服可缓解，大便溏，小便频多、起夜3～5次，泡沫多且久不消散。今晨测得空腹血糖7.1mmol/L，尿蛋白2+。舌质暗苔薄白，舌下脉络呈串珠样迂曲，脉沉弱涩。诊断为尿浊，为阴阳两虚夹瘀证。治以温肾固摄，通经活络。方用右归饮加味。药用熟地15g，山药30g，山茱萸15g，熟附片15g（先煎），肉桂12g，枸杞子25g，甘草5g，杜仲15g，龟甲30g，鳖甲30g，黄芪40g，桑螵蛸15g，土鳖虫8g，全蝎6g，白术15g。7剂，水煎服，每天3次。二诊：诸症较前均有显著缓解，舌象、脉象同前。原方再予7剂。三诊：无明显怕冷，大便稍干，难解，小便量稍多，夜尿2次，少有泡沫，尿蛋白+。治以温肾固摄，通经活络。方用右归丸化裁。药用熟地80g，山药80g，山茱萸80g，熟附片60g，肉桂60g，枸杞子100g，杜仲80g，龟甲120g，鳖甲120g，黄芪150g，桑螵蛸80g，火麻仁60g，土鳖虫50g，全蝎50g，菟丝子80g，当归60g。每天3次，每次6～8g，淡盐水吞服。3个月后除小便异常外其他症状基本消失，夜尿1～2次、稍有泡沫，复查尿常规提示尿蛋白（+-）。

按：患消渴病20余年，阴虚日久及阳，以致阴阳两虚，且久病必瘀，故见小便频数，泡沫多，怕冷，舌质暗，舌下脉络串珠样曲张。故先以汤剂右归饮加味温肾固摄、通经活络，加用土鳖、全蝎通经活络，白术健脾。待症状明显缓解后用右归丸化裁，加入火麻仁以润肠通便，土鳖、全蝎通经活络。