魏纤，魏绍斌

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

导师魏绍斌教授是成都中医药大学附属医院教授、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。导师善用经方，崇尚辨证论治，对青春期排卵障碍性异常子宫出血的治疗独具匠心。笔者作为导师的研究生有幸侍诊左右，兹将导师治疗青春期排卵障碍性异常子宫出血经验略呈一二，以飨同道。

西医认为青春期AUB-O的发病原因是青春期下丘脑-垂体-卵巢(H-P-O)轴发育不成熟，雌激素正反馈机制尚未建立是发生本病的主要原因[3]。其中排卵障碍占其大多数，长期缺乏孕激素使子宫内膜发生不规则脱落而致异常子宫出血。孕激素的缺乏还会影响子宫内膜前列腺素的分泌、血管结构及凝血功能的异常，无法实现正常月经的生理性止血效应。中医认为青春期患者多因先天肾气未充，肾精尚未充实，是以冲任不固。“冲为血海”，冲任失调是本病的关键。另外青春期因学业繁重，所思甚多，劳伤心脾，营血暗耗，又易致心脾气血亏虚。再者青春期患者情绪调节能力较差，情绪波动较大，容易受到外界因素影响，肝气疏泄受阻，影响肝的藏血功能而致，肝郁久而化热，热扰冲任，迫血妄行，发为本病。

1 脏腑辨证，分清虚实

导师认为青春期AUB-0病因复杂，病机多端，肝、脾、肾三脏功能失调是其关键。治疗应从脏腑辨证，从肝脾肾着手，分清虚实。导师认为，青春期患者多因先天肾气不足，治疗重当补肾益气，调补冲任。与此同时，当注意养血益气以培其源，常用寿胎丸合八珍汤加减。女子以肝为先天，青春期患者情感细腻，肝气易郁，导师认为，见肝之病，当先实脾，临床常以四逆散合四君子汤加减。青春期正值学业期，思虑甚多，耗伤营血，气血亏虚，肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，治当顾护脾肾，临床常以寿胎丸或健固汤合四君子加减。在本病的发生发展的病机中，气血盈亏转化尤为突出，发病之初，气血未虚，日久阴血耗伤，气随血耗，而致气阴两伤，或气虚推动无力致气虚血瘀。而此又会反果成因，加重阴道出血。临床上病症常虚实互见，因此重视脏腑辨证，分清虚实，标本兼治尤为重要。

2 以通为止，通因通用

以通为止是指以活血祛瘀之法治疗因瘀阻冲任、血不归经所致的出血，属通因通用之法，瘀去则血自归经，瘀除则胞宫清净，新血能自守。青春期患者学习压力大，常有肝气郁滞的表现，所以导师认为祛瘀应当结合疏肝理气，常采用疏肝活血、化瘀止血的方法，临床首选四逆三川汤坤茜汤加减以行气活血、化瘀止血。若因虚致瘀，可合举元煎以益气化瘀止血。导师认为崩漏多瘀常夹湿热，病情缠绵，出血淋漓不尽，常用四逆四妙丸合坤茜汤清湿化瘀止血。若漏下日久不尽，经活血通瘀治疗后，月经量会出现增多继而量少即止的过程，此乃瘀去血止。若出血量增多如经量或持续不减时，可酌加益气固冲、收涩止血之品。

3 顾护阴血，凉血固冲

青春期生长发育旺盛，同时青春期学业繁重，过度用脑，耗伤肾中阴精，肾精和阴血不足。李东垣指出：“妇人血崩是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。肾为肝之母，母病及子，乙癸同源，肾阴虚也易致肝阴虚，阴虚血少，虚热内生，扰动血海或迫血妄行。且青春期少女因先天肾气不足，崩漏日久，致阴血丢失，常有阴虚内热的表现，症见阴道出血、色鲜红，伴手足心热，失眠多梦，舌红少苔等。导师常用保阴煎、二至丸，酌加茜草、炒地榆、炒大蓟、炒小蓟等凉血固冲止血之品，于补阴中行止崩之法，若出血量多，致气阴两虚者，常合生脉散加减治疗。

4 中西结合，分期而治

西医对于青春期AUB-O的治疗以止血、调整周期为原则。根据出血的严重程度确定相应的治疗，以药物治疗为主。在急性出血期以止血为要，纠正贫血，远期目标是重建周期为主，预防子宫内膜增生和AUB复发[4]。导师在诊治青春期AUB-O时主张中西医融会贯通，西医辨病与中医辨证相结合，并强调凡青春期AUB-O患者，在诊断上需作相关检查排除凝血功能障碍等血液系统疾病，生殖系统肿瘤、甲状腺功能异常等内分泌疾病，以免延误诊治。同时导师认为治疗青春期AUB-O患者应重视分期而治，非经期常选用寿胎四君加减或健固汤加减补肾健脾，调节卵巢功能。行经期应以通为用，选用活血化瘀行气药因势利导，使得经水通畅，适时而净，针对经行量多期长者，或淋漓不净者，应辨证使用止血药。

5 典型医案

5.1 晏某，17岁，否认性生活史。2019年7月4日初诊，因反复阴道不规则出血2年就诊，患者2年来反复出现阴道不规则出血，最长达2月余血净。患者15岁初潮，平素月经不规律，周期以推后为主，量中，色红，夹有血块。LMP：2019年5月28日，持续54天血净，现血净4天。5月28日至5月31日量中似月经血，余量少，色红，夹有血块。患者平素情绪急躁易怒，舌红，苔少，脉滑数。当日行腹部彩超提示：子宫5.8×4.2×3.5cm，内膜0.3cm(单层)，左附件区见2.2×1.6cm囊性回声。血常规+C反应蛋白提示：白细胞4.85×109/L，中性粒细胞2.49，红细胞4.29×1012/L， 血红蛋白104g/L。2019年1月22日外院查性激素：LH:0.72mIU/mL，FSH:2.68mIU/mL，E2:95.32pg/mL，PRL:13.39uIU/mL，P:0.73ng/mL，T:11.37ng/dL。甲功六项及凝血全套未见异常。中医诊断为：崩漏，辨证为肾虚肝郁血热。西医诊断为：(1)青春期异常子宫出血；(2)继发性轻度贫血，治宜补肾疏肝，凉血止血。方拟四逆散合二至坤茜加减：柴胡10g，枳壳10g，生白芍15g，生甘草5g，益母草、茜草、山楂、女贞子各15g，墨旱莲20g，葛根、石斛、黄精各15g，南沙参20g。8剂水煎服，3日2剂。另予通脉大生片2瓶，每日3次，每次4片，口服。2019年8月6日二诊：上方服用完后就诊，LMP：2019年7月21日，至今第17天未尽，现阴道出血量少，夹有血块。症见面色无华，精神尚可，食少，大便2天1次，舌淡红，苔薄白，脉滑。查血常规+C反应蛋白提示：血红蛋白89g/L。治宜疏肝化瘀，凉血止血。方拟四逆坤茜加减：醋柴胡10g，生白芍15g，枳壳10g，生甘草6g，茜草炭、焦山楂、荆芥炭、蒲黄炭、地榆炭、炒小蓟、炒大蓟、白茅根、鸡内金、稻芽各15g，海螵蛸、南沙参各20g，另予经血宁胶囊2盒，每日3次，每次2粒口服。多糖铁复合物胶囊2盒，每日1次，口服。守以上方药加减治疗3月余，随访患者LMP：2019年12月21日，8天净。PMP：2019年11月24日，9天净。PPMP：2019年10月23日，10天净，月经周期基本对期，经期维持在8-10天。

5.2 患者涂某，女，15岁，否认性生活史。2019年4月20日初诊。因反复阴道不规则出血半年余，现阴道不规则出血4天就诊。患者14岁初潮，自初潮起月经不规律，行经时间延长，量少，呈咖啡色，无血块，腰酸，小腹隐痛。LMP：2019年4月17日，持续至今，量少，呈咖啡色，腰酸，小腹隐痛。PMP：2019年3月20日，持续25天血净。患者平素情绪急躁易怒，精神欠佳，嗜睡，口干，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。性激素检查：LH:8.73mIU/mL，FSH:3.14mIU/mL，E2:74.76pg/mL， PRL:300.1uIU/mL，P:0.17ng/mL，T:22.81ng/dL，FT:2.32pg/mL，DHEAS:137.5ug/dl。血常规、腹部彩超、甲功未见异常。中医诊断：崩漏。西医诊断：青春期异常子宫出血。辨证：肝郁血瘀。治法：疏肝化瘀，凉血止血。方拟四逆散合坤茜汤加减。处方：醋柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，生甘草3g，益母草10g，茜草、玄参、泽兰各15g，山楂、当归、丹皮、地骨皮，大血藤各10g，4剂，水煎服，日1剂。上方服用月余，2019年5月21日就诊时，LMP：2019年4月17日，持续34天血净，现血净1天，精神疲倦，手心发热出汗，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉滑。中医诊断：崩漏。西医诊断：青春期异常子宫出血。辨证：气阴两虚。治法：益气养阴，凉血止血。方拟保阴二至加减。处方：生地10g，生白芍15g，续断10g，酒黄芩10g，生黄柏10g，山药15g，生甘草3g，女贞子、墨旱莲各15g，桑叶、地骨皮，丹皮各10g，南沙参15g，6剂，水煎服，3日2剂。服用月余，2019年7月18日就诊时，LMP：2019年6月25日，持续21天血净，现血净3天，时有小腹胀痛，情绪急躁，怕热，纳眠可，二便调，舌红，苔薄黄腻，脉滑。中医诊断：崩漏。西医诊断：青春期异常子宫出血。辨证：肾虚肝郁夹湿。治法：疏肝化瘀，祛湿止血。方拟四逆坤茜加减。处方：醋柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，生甘草3g，益母草10g，茜草、山楂各15g，荆芥炭10g，苍术10g，薏苡仁15g，香附、木香各10g，南沙参15g，6剂，水煎服，3日2剂。上方继服月余，2019年9月12日就诊时LMP：2019年9月12日，现为第月经1天，量少，色红，腰酸。PMP：2019年8月12日，15天净。感压力较大，口干，怕热，手足心发热出汗，舌红，苔白，脉细滑。辨证肾虚肝郁血瘀证。经期治宜疏肝活血化瘀止血。予四逆散合三川坤茜加减。处方：醋柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，生甘草3g，益母草10g，茜草、山楂、南沙参各15g，川牛膝、川芎、当归、香附、浮小麦各10g，糯米藤根15g，6剂，水煎服，3日2剂。并予经血宁胶囊，每日二次，每次2粒，口服。守以上方药加减治疗6月余，经期维持在7天，随访3月未见复发。