王琳琳，韩文朝

(1.河南中医药大学，河南 郑州；2.濮阳市中医院，河南 濮阳)

1 概述

贫血是指人体因外伤或者内科疾病或先天性疾病等导致外周红细胞容量减少，低于正常值的一种疾病，中医认为其属于“血虚”范畴，认为术中血脉受损，血溢脉外，造成气随血泄，气弱则无力推动及固摄血液，导致血液功能不足[1]，因此全膝关节置换术后患者常出现唇甲发白，精神萎靡的症状。

2 中医对全膝关节术后贫血的认识与应用

2.1 损伤失血致血虚的病因病机及临床表现

血虚，是指血液较正常不足，常血液损耗过甚或生化不足所致。血虚证以面色无华或苍白、眼睑、口舌、指甲颜色淡白、头晕，或者眼花、心悸、多梦，健忘，神疲，手足发麻，或妇女月经量少、色淡、延期甚或经闭，脉细无力等为主要临床表现。手术中刀器切割肌肉、损伤血脉致使血不循经，溢出脉外，手术后，血液持续溢出聚集在关节、肌肉间隙内，另外由于短时间内人体大量失血而新生血液无法代偿，长此以往导致肝、肾两脏受累，肝藏血不足，肾精失却濡养，因为精血同源，肾精缺少无法转换成血液，进一步导致血虚症的发生。

2.2 失血性贫血的中医治疗原则

中医主要采取益气生血法来治疗失血性贫血。血液大量流失时，气跟随着大量流失，气无力统摄血液，进一步导致血液的流失，所以治血先治气，气可统摄血液运行，补气可防止血液失却固摄从而造成进一步的流失。同时，气也能参与血的生成，减轻贫血的症状。祖国医学认为脾胃司职生化气血，故必须用健脾补气药物以补血摄血，使生化有源；因为肝肾同源，体现在精血同源、阴阳互滋等方面，因此在补气血的同时也注意补益肝肾，以便于更好、更快的纠正贫血症状。

2.3 中医药内服在治疗贫血方面的应用

失血性贫血的中医治疗方法大都以内服药物进行治疗，如邱庆虎[2]发现围手术期运用八珍汤治疗可减少老年人全髋关节置换术后的隐形失血；郑世维[3]运用加味当归补血汤能明显改善全髋关节置换术后贫血的症状；林彩霞[4]运用归芪补血口服液治疗贫血小鼠补血效果明显并对器官起保护作用。梁华[5]通过研究发现四物汤能改善贫血性小鼠的贫血状态，有效率客观，邱云[6]经实验发现生血增白汤对环磷酰胺致化学性损伤造成的血虚证模型小鼠具有补血作用；任美伊[7]运用滋血颗粒治疗因血虚所致的月经过少的病例80例，取得了87.5%的有效率，以上充分证明了中医药的良好效果。

2.4 针灸在治疗治疗贫血方面的应用

针灸是祖国医学里的一块瑰宝，多位医家对其进行探索：毕爽丽[8]等用温针灸联合铁剂治疗妇女缺铁性贫血，结果显示能有效地改善相关的实验室指标，提高临床有效率。李昆珊[9]等研究运用针灸对小鼠骨髓造血微环境的影响显示针灸具有保护造血祖细胞增殖和分化的作用，维护骨髓造血功能；李珊珊[10]等发现针刺能减轻因化疗所导致的骨髓抑制，改善造血干细胞增殖功能；虽然有诸多研究表明针灸就有纠正贫血的作用，但大多都是动物实验，临床上由于此方面的研究匮乏，需要更多的研究来验证。

3 现代医学对人工全膝关节置换术围手术期失血的相关研究

人工全膝关节置换术后的失血分为显性失血与隐性失血，显性失血指的是术中、术后肉眼可见的的出血量及引流量，下肢止血带的应用和凝血技术的发展，及术者在短时间内完成手术使显性出血量很少，而术后观察到的引流量与血红蛋白的降低量不符，说明还存在隐性失血，隐形失血量可超过总失血量的50%且延长下床时间，增加下肢静脉血栓形成率，隐性失血过多可造成肌体功能下降，切口愈合延长且影响康复锻炼，身体各脏器血供不足，功能下降，甚至引起中老年患者发生心血管疾病或形成下肢静脉血栓等致命并发症[11]。

全膝关节置换术后隐性失血发生的机制主要有以下观点：①余存泰[12]认为血液渗入组织间隙及关节腔；②术后溶血反应，刘丽辉等[13]发现输血后存在溶血反应，使用交叉配血法可以降低溶血反应率；③术前为了预防DVT的发生，使用了抗凝药物，导致出血增加；④其他途径如消化道出血等。

4 失血的影响因素及防治措施

4.1 术前因素

研究表明[14]TKA术后失血受患者性别、体重指数、年龄、自身疾病等因素影响，有研究表明女性患者术中出血量，术后引流量，隐形失血量均低于男性患者，高玉镭[14]指出可能由于女性胫骨、股骨维度与男性相比较小，因此截骨时截骨面更小，因此出血较少，有学者认为患有高血压等内科疾病的患者失血量更多可能是由于血管壁脆性增加、收缩力降低等因素导致。Jiang等[15]认为交感神经刺激老化血管后，增加了血管相关蛋白溶酶原释放量、并提高其活性，从而导致局部纤溶活性增强，增加患者术后隐性出血量。有研究表明术前使用抗凝药物术后会引起隐性失血量的增加[16]，针对以上影响因素需要术前充分评估，积极备血，术后密切注意患者病情。

4.2 术中因素

止血带： Prasad[17]等认为应用止血带的时间越长，则隐性失血量越多，因为长时间应用止血带，促使术后纤溶亢进，导致隐性失血量增加，但有研究发现尚无证据证明TKA术后出血量的多少与止血带使用时间的长短有直接关系[18]，考虑以上因素，手术中术者应尽量根据自己的习惯和认知，尽量地缩短手术时间，以避免失血量增加。

手术入路：目前，TKA手术室关节囊的切开方式主要有内侧髌旁入路，正中入路、外侧髌旁入路、股内侧肌下方入路等，Jung等[19]认为股内侧入路可以避开很多肌肉，从而降低对肌肉的损伤，同时也降低了膝关节周围血管损伤的风险，从而达到降低患者失血量的目的，但是选择此入路相对来说会延长手术时间，而髌内侧入路易于显露，所需时间相对较短，能减少术中及术后并发症的发生率，两种入路各有优缺点，术者应根据自身临床经验、手术习惯及患者情况选择合适的入路。

氨甲环酸：氨甲环酸(TXA)具有强力的抗纤维蛋白溶解作用，能够与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，强烈抑制纤维蛋白分解，因此止血效果非常显著，TKA术后向关节腔内推注氨甲环酸，可以大幅减少出血量，Ma[20]等发现当氨甲环酸临床应用剂量为20mg/kg时具有最好的效果。

4.3 术后因素

弹力绷带：大部分学者主张应用弹力绷带全下肢棉垫加弹力绷带加压包扎，但这对于包扎的松紧度有要求，太松起不到止血作用，太紧则可能导致静脉回流受阻，甚至局部组织坏死，或者形成血栓，危及患者生命。

冰敷：冰敷可通过刺激皮肤冷感受器使局部血管收缩，进而导致血液循环速率降低，因此可以减少术后出血，同时还可以降低局部毛细血管通透性，减少组织液外渗，有效的缓解组织肿胀。

体位：合适的体位可以减少隐性出血，郭兵等[21]在术后6h进行屈髋30度，屈膝70度的体位，有效地减少了隐性失血，目前对于体位是否能减少术后失血并无大量的临床试验以证实。

5 针对人工全膝关节置换术围手术期失血的治疗策略

5.1 异体输血

异体输血是人工全膝关节置换术围手术期常用的纠正贫血的方式。针对患者不同的需求应制定合适的输血方案，同时，异体输血后可能存在一些问题，如皮肤痛痒、发热、溶血反应、红斑、存在感染传染性疾病风险、呼吸困难等，另外会增加患者经济负担等，且全世界都面临血源短缺的问题，因此在临床上应慎重考虑异体输血的必要性。

5.2 促红细胞生成素

用法：皮下注射或者静脉注射，有研究表明术前28天和住院5-7天应用促红细胞生成素(EPO)分别可产生相当于5U和1U红细胞的血量，同时EPO也可以纠正术后炎症因子释放引起的炎症贫血[22]，有研究临床研究显示： EPO可迅速改善患者在骨科大手术围手术期的贫血状况，降低输血率，不良反应率更低[23]，但是费用相对来说较高，增加患者住院费用。

5.3 补充铁剂

铁剂适用于围手术期的患者由于铁摄入不足或损耗过多的患者，临床上给予患者一定的铁剂补充可以提高患者的手术耐受性，减少输血率。手术中大量失血导致贫血的患者，术后补充铁剂可以加快提升血红蛋白数值、纠正贫血，促进患者术后快速恢复，进而减少住院时间。补充铁剂有可能产生的不良反应有：一过性味觉改变、发热和寒颤、恶心等，临床上使用时要综合因素考量，密切关注患者生命体征。

5.4 手术技术的提高

术中缩短手术时间，及时的止血及止血彻底对于减少患者出血具有重大意义，有临床研究表明在术中在关节周围组织局部注射麻醉药或者肾上腺素可降低术中出血，目前此方面研究不多。

6 讨论

当代社会高速发展，科学技术日新月异，社会节奏加快，随之而来的“快速康复”理念逐渐普及。骨科大手术的患者术后因术中出血及继发的隐性失血等原因，往往导致贫血症状出现，导致术后恢复缓慢，甚至造成局部切口愈合时间延长，关节因缺失血液濡养而出现疼痛、肤温降低、僵硬、屈伸不利等症状，基于此原因，围手术期预防贫血、术后纠正贫血已经达成共识，但选择用药上却并无统一标准，西药具有良好的疗效但适应症的限制及临床不良反应、潜在的危险性、高昂的费用，局限了临床应用，中医经典名方经过验证确实有补气益血的作用，且费用相对西药便宜，目前并未发现不良反应，因此深度挖掘中西医在防治全膝关节置换术后贫血中的巨大作用，对于加快患者恢复，减轻患者痛苦、减少住院费用等方面具有重大意义。