司鹤华，葛恒清，孙建华，裴丽霞，李丹丹,宋亚芳

(1.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京；2.江苏省中医药研究院，江苏 南京； 3.南京中医药大学第一附属医院江苏省中医院，江苏 南京；4.南京市浦口区中医院，江苏 南京)

0 引言

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是指因周围组织损伤、局部小关节紊乱、脊柱不稳等原因使腰椎间盘、脊髓、神经根受到不同程度影响而出现腰腿痛、肢体麻木等症的疾病，它属于祖国医学“腰痛病”范畴。其发病人群以20岁-50岁的成年人为主，是临床上最常见的疾病之一，也是骨伤科的疑难病症。有研究报道下腰痛发病率高达80%，椎间盘源性腰痛占40%，且下腰痛临床就诊率仅次于上呼吸道疾病[1,2]。而腰痛病有病程长、易反复发作等特点，给患者造成较大的经济负担及巨大的心理压力，严重影响患者的工作、生活质量及心理健康。在笔者前期临床实践中发现，腰八点联合神经触激术是以力学平衡及神经触激术为依据的针刀疗法，能够显著改善LDH引起的腰臀部下肢疼痛、下肢感觉异常等症状，且能改善患者的焦虑状态。因此以力学平衡及神经触激术为基础总结针刀治疗腰椎间盘突出的临床经验并分析其可能的作用机制。

1 “腰八点”是以恢复脊柱与肌肉力学平稳为本的针刀疗法

LDH患者以腰臀部疼痛、腰部活动障碍为主症，多伴有下肢麻木、疼痛等症。其病理基础多以小关节紊乱、腰椎间盘突出或椎管狭窄、神经根受压、侧隐窝狭窄等解剖结构异常为主。LDH患者相关症状的发生与长期姿势不正，腰臀部力学失衡，局部肌肉或筋膜粘连、挛缩、瘢痕组织形成，导致腰椎脊柱功能不稳，从而使脊柱关节过载有一定的关系，当脊柱关节过载，且腰椎处于特定任务态下，背部肌肉活动增多[3]。此外背部多裂肌伸缩不协调时，腰背部脊柱稳定性与椎体活动发生变化，使L1-S1脊神经后支受到卡压，产生腰部活动受限等症，但通过特定运动(如飞燕式锻炼)能有效恢复多裂肌的自主运动控制[3]。王斌[4]亦认为针刀疗法联合腰背肌锻炼，能够通过增强脊柱的平衡力，达到改善腰椎稳定性的目的。这与孙科等[5]认为温针刀联合美式整脊能够改善LDH患者骨与关节之间的错位、移位，恢复脊柱与骨盆的正常解剖相一致。而“腰八点”针刀疗法则是通过改善附着于腰椎关节突关节、横突关节处肌肉的痉挛、粘连，恢复其异常的伸缩状态，减轻多裂肌、腰大肌、竖脊肌等肌肉对脊柱及关节的不平衡牵拉，使脊柱与椎体、局部小关节的移位得到改善，并减轻局部关节的过载状态，从而恢复局部力学平衡，达到治疗疾病的目的，此疗法是针对腰痛患者共性的病因力学失衡，而制定的一种治病求本的针刀疗法。

“腰八点”即定位以“第二腰椎(L2)双侧关节突关节、第三腰椎(L3)双侧横突关节、第四腰椎(L4)双侧关节突关节、第五腰椎(L5)关节突关节”为要，附着于“腰八点”定位区以多裂肌、腰大肌、腰小肌、腰方肌、竖脊肌腰段等肌肉起止点或循行路线为主，有研究已表明腰部多裂肌对腰椎的动态稳定有重要作用，当针刀松解腰椎横突关节内侧到达深层多裂肌位置时，能够通过改变多裂肌局部的挛缩、粘连状态，恢复其对腰椎屈曲及旋转的调节，以加强腰椎节段稳定性。

以腰椎关节突关节、横突关节为主要针刀施术部位的疗法，不仅能够将LDH患者病变肌肉的痉挛、粘连松解，使局部小关节紊乱改善，而且能够将挛缩后处于高压力状态的关节囊减压，受压的神经根得到松解。王勇等[6]通过使用针刀松解非特异性下腰痛患者腰部软组织，有效改善其腰部症状及腰部功能。Chang等[7]人亦对20例顽固性腰椎小关节疼痛患者行48个关节内脉冲射频治疗，患者的疼痛评分在治疗后1个月、3个月和6个月显著降低。且针刀松解腰部关节突关节囊后，与治疗前相比，患者的视觉模拟评分、腰痛功能障碍指数评分均显著下降，腰椎功能评分显著上升[2]。因此“腰八点”针刀疗法，能够通过松解腰部筋膜及多裂肌、乳突附突韧带、关节突关节囊等由浅至深的病变组织，不仅能使粘连、钙化的软组织松解，粘连挛缩的关节囊得到减压，从而解除对腰脊神经后支及后内侧支的卡压[8]，而且脊神经及交感神经能够在针刀作用下，通过影响神经递质的释放，改善患者的痛麻等症状[9]。

2 “神经触激术”是以改善神经生理功能为前提的辩病位论治的具体体现

伴有下肢感觉障碍的LDH患者，因受压神经根部位不同，感觉障碍亦有以下肢后侧、前侧、外侧、后外侧等部位为主，或多部位共同表现者。临床中臀上皮神经触激术、坐骨神经触激术、腓总神经触激术、腓浅神经皮支触激术、膝部胫神经触激术等神经触激术多用于LDH伴有下肢麻木或疼痛患者的针刀治疗中。而常用的臀上皮神经触激术、坐骨神经触激术、腓总神经触激术、腓浅神经皮支触激术、膝部胫神经触激术其针刀施术部位定位分别为髂嵴顶点下方2-3cm、股骨大转子与髂后上棘连线中点下5cm、腓骨头与腓骨颈连线皮下中点、小腿外侧中下1/3处、腘窝上10cm。

在运用臀上皮神经触激术治疗LDH臀上部疼痛、感觉异常患者的过程中，发现针刀触激术治疗后其疼痛麻木症状得到显著改善。Kim等[10]人亦通过观察6例(7条神经)均行臀上皮神经(Superior clunial nerves，SCN)切开术治疗的顽固性腰背痛患者发现所有SCN神经切除术后的患者其下腰痛症状立即缓解，并认为臀上皮神经卡压可能是通过神经压迫诱发腰臀部疼痛的原因之一。亦有研究认为臀上皮神经支配梨状肌，支配梨状肌的神经分支若被忽略，可能导致疼痛复发或骶神经丛及其分支过度收缩[11]。因此臀上皮神经触激术针刀疗法缓解LDH患者的腰臀部疼痛，其机理可能是通过松解局部肌肉、筋膜，解除其粘连对臀上皮神经的卡压；反过来触激臀上皮神经，能缓解其支配的肌肉痉挛及神经自身的过度收缩，从而达到治疗腰臀部疼痛的目的。

坐骨神经触激术与膝部胫神经触激术多用于治疗LDH伴有下肢后侧疼痛或感觉异常(如麻木)的患者，有研究表明坐骨神经轴索的损伤可能与丙烯酰胺(Acrylamide,ACR)神经毒性有关，而ACR可以通过增加细胞内Ca2+的浓度来激活钙蛋白酶，引起神经退行性疾病。坐骨神经触激术可能通过调节钙蛋白酶，使其与钙蛋白酶活性部位结合进入细胞，可逆地抑制蛋白酶活性，从而起到缓解神经损伤的症状[12]。亦有研究认为下肢感觉异常和疼痛，比如不典型足部和踝关节疼痛等症状发生，可能与周围神经卡压或损伤，特别是胫神经卡压或损伤后有关。由此可见胫神经触激术治疗疾病的过程，可能与局部神经受压或损伤，局部血管变异，改善神经的缺血状态有关。

而腓总神经触激术、腓浅神经皮支触激术多用于LDH伴有下肢外侧、前侧、足背及足趾背侧感觉异常的治疗，LDH多发生于工作姿势不良的人，而长期的不良姿势，如久坐、前屈或蹲姿，可能会导致腓总神经于腓骨长肌纤维骨起始处受压，而产生小腿、足背及足趾的异常感觉。也有可能造成胫骨前肌、长伸肌等局部组织纤维化后引起腓总神经及腓浅神经受压，造成踝关节和脚趾背屈外翻乏力，行走困难，前腿和足背感觉丧失或感觉异常等症状[13]。

总之，此类患有神经性感觉异常的患者会产生痛觉过敏，甚至在神经损伤部位周围出现放射烧灼痛，药物对部分患者的疼痛治疗无效。而针刀能够通过对受压神经周围组织进行松解，一定程度上减轻其对神经的卡压，并适当触激受压神经，以调节神经的感觉传导，改善纤维化组织的血供，达到改善患者感觉异常的作用，聂容荣等[14]人认为针刀能够改变LDH患者肌电图中F波的传导速度及潜伏期亦为其佐证。Kim等[15]人认为针刀可能通过恢复局部组织的生理功能和增加其血供，达到改善神经水肿及缓解肌紧张的作用。因此，在充分熟悉解剖结构的基础上，神经触激术不会对神经结构造成损伤，而且能改善患者的感觉异常。

3 小结

综上可知，腰八点联合神经触激术针刀疗法，不仅能够从根本上解决腰部两侧肌肉对维持椎体的不平衡作用力，而且一定程度上能够恢复腰部椎体的生理曲度，减轻对椎间盘的不均衡压力，解除对腰部及下肢相关神经的压迫。此外较高的负荷可能造成较大比例的椎间关节负荷向关节突关节轴向转移，而腰八点针刀疗法作用于关节突关节部位，可能能够释放作用于其轴向的压力，恢复局部的力学平衡。腰八点针刀疗法还可能通过改善多裂肌、椎旁肌、腹横肌等肌肉对脊柱的支持，减少腰椎移位，加强腰部核心肌群对腰椎的稳定。神经触激术则是通过直接施术于病变部位相关的神经，对神经进行适量触激，并对受压神经周围组织进行松解、减压、分离，从而改善神经兴奋性及其传导速度，以治疗患者异常感觉；也可能在保持受触激神经解剖结构运动功能的基础上，改善其周围组织血供，为神经重建提供所需的物质基础，避免手术引起的神经的纤维化和炎症加重。腰八点联合神经触激术治疗腰椎间盘突出症的针刀疗法是葛恒清主任带领的团队，以葛恒清主任30余年临床经验为基础总结而来的，其疗效确切。此疗法不仅能改善患者腰臀部疼痛症状，而且能够改善患者下肢感觉异常、活动障碍等症，但是其作用机理目前尚不清楚，需要进一步的临床研究与试验研究。