首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

李大妈患高血压20年、糖尿病6年，五年前，不论是高血压还是糖尿病她都没有系统治疗过，近五年来社区医生多次做工作，她才系统进行治疗。半年前李大妈起床站立时突然感到眩晕，随即晕倒，不省人事，几分钟后苏醒，家人立即将她送往医院治疗，测量血压为190/100mmHg，心电图无心肌缺血，血糖正常，做脑CT示陈旧性脑梗塞。诊断结果是高血压、脑供血不足，经降压、中药活血化瘀对症治疗，血压下降后回家。两个月前李大妈正在做家务过程中又出现类似发作，家人送往医院同样做上述检查，血压是200/105mmHg，脑CT仍示陈旧性脑梗塞，医院医生仍认为是高血压致脑供血不足，经对症治疗好转回家。昨天李大妈与邻居打扑克，在玩耍过程中邻居们发现李大妈右手拿不住扑克牌，随即倒在地上，人事不省。家人立即将其送往医院，血压是200/110mmHg，右侧偏瘫，心电图示心肌缺血，血糖10mg/dl，做脑CT示新鲜脑梗塞。当笔者得知李大妈的病情并细致地对她进行检查后，给医生们解释，其实李大妈前两次犯病是典型的短暂性脑缺血发作（TIA），并决定以李大妈为例，给医生们进行一次短暂性脑缺血发作的讲解。

短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，很少超过24小时。发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。如果李大妈前两次犯病能够收入病房系统治疗，是完全可以避免此次脑梗塞的发生。

其实TIA是最有治疗价值的脑血管病，是脑梗死的预警信号，15%～20%的脑卒中患者起病前均有TIA发作。TIA特别是频发的TIA，拖延诊断将错失预防中风发生的宝贵时机，其治疗意义在于预防脑梗死、减少其发作，而不是根治。一次TIA发作后1个月内发作脑卒中是4%～8%，1年内发作脑卒中约12%～13%，5年内发作脑卒中则达24%～29%。TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13～16倍，5年内也高达7倍之多。动脉粥样硬化性TIA患者五年累积脑梗死危险为28%，心肌梗死危险为23%。因此，短暂性脑缺血发作绝不可小视。

短暂性脑缺血发作是缺血性脑血管病的一种类型，是一组综合征，无论是发作频繁与否均应视为小卒中，是神经科临床急症，均应尽早进行神经影像学和心脏血管的评估。李大妈前两次犯病完全符合短暂性脑缺血发作，但十分遗憾未引起医生的重视，未能收住院进行系统治疗。短暂性脑缺血发作发病危险因素（同脑梗死）：①70%有高血压，②50%有高脂血症，③糖尿病，④吸烟，⑤肥胖，⑥心房颤动，⑦心脏病。短暂性脑缺血发作临床特点：（1）TIA好发于老年人，男性多于女性。（2）TIA的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。（3）①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；③持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的病史。（4）大动脉病性TIA患者多为反复发作，持续时间短，其卒中发生的风险较高。（5）心源性及小血管性TIA发作持续时间相对较长，多表现语言障碍及皮层功能损伤。（6）颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃，光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。（7）椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。

短暂性脑缺血发作辅助检查：①头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张应用常规MRI筛查。②颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可见到动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。

短暂性脑缺血发作治疗：①TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。②可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、心房颤动、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。③抗血小板聚集药物：已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。④足量的他汀类药物治疗可以减少TIA发作或降低继发脑卒中风险。李大妈近些年来尽管糖尿病及其高血压有所控制，但是抗血小板药物及他汀类调脂药物没有系统服用。⑤对于已经明确存在大动脉粥样硬化伴狭窄而且适合进行干预者，可以考虑及时开展动脉内膜剥离术或动脉成形术和支架置入术。最后笔者提醒大家要牢记李大妈的例子，牢记短暂性脑缺血发作的临床特点，绝不可小视短暂性脑缺血发作。