郝彦慧，邢燕燕，郑学军

（山西中医学院附属医院，山西 太原）

0 引言

臁疮是发生于小腿下1/3胫骨脊两旁（臁部）肌肤之间的慢性溃疡。古代称之为“裤口毒”“裙边疮”，俗称老烂腿[1]。相当于西医的小腿慢性静脉性溃疡。本病缠绵难愈，反复发作，为周围血管疾病中常见的难治性疾病，极大地影响患者生活质量。本人有幸师从于郑学军主任医师，现将郑学军老师对本病的经验总结如下。

1 古代医家对臁疮的认识

《疡科心得集》：曰“臁疮者，…乃风热湿毒相聚而成，或因饮食起居亏损肝肾，阴火下流，外邪相搏而致”。《华佗神医秘传》中言：“臁疮内外有别，因脏腑中有湿毒，乃外发为疮，亦有因打扑抓磕，或遇毒虫恶犬咬破伤，因而成疮者”。

2 现代医家对臁疮的辨证思路

目前臁疮的中医辨证论治尚无统一标准。崔公让教授认为本病病因病机以虚为本，关键在于“湿”和“瘀”，分为湿热证和血瘀证。唐汉钧教授指出臁疮的发病病因是腐、瘀、虚的存在，根据三者之主次，定清、通、补之法，分急性感染期、慢性瘀滞期与创面愈合期。薛慈民教授[2]分为湿热血瘀证和气虚血瘀证论治，认为“祛瘀”为主要治疗法则。

3 郑学军教授对臁疮的辨证诊疗思想

郑学军主任认为本病多因久立久行或负重劳作，以致血行不畅，壅于下肢，损伤血脉，则下肢青筋迂曲，纵横交错。脉络瘀阻，水湿外聚则肢体水肿。脉道不通，气血不能濡养肌肤则皮溃。瘀久化热或外伤、虫咬外染热毒之邪，壅滞肌肤，热盛肉腐，故肌肤溃烂。病久耗伤气血，脾肾两虚，则疮口久溃难敛。湿性黏滞故而经久难愈，反复发作。故而瘀、湿、虚是形成本病的重要因素。同时指出瘀为先，湿为中，虚为后的病机发展过程，因瘀致湿，因瘀致虚，因湿致虚，虚又可使瘀和湿加重。郑老师根据疮面的不同发展阶段将本病分为湿热毒蕴证，脾虚湿盛、脉络瘀滞证，气血亏虚、湿瘀阻络证。根据不同证型选择相应的内治法及外治法，其中外治法也至关重要。

4 静脉1号方的药物组成及组方思路分析

4.1 药物组成

药物组成：益母草 30 g、泽兰 12 g、苏木 10 g、丹参 30 g、丝瓜络10 g、王不留行20 g、茯苓20 g、车前子12 g、泽泻12 g、水红花子30 g。

4.2 组方分析

益母草、泽兰活血化瘀、利水消肿，尤宜治水瘀互阻之水肿。苏木、丹参祛瘀通经。丝瓜络、王不留行通经活络、利尿消肿，使经络水湿从小便而去；茯苓、车前子、泽泻以健脾渗湿、利水消肿，以去脏腑肌腠之水湿。水红花子散血消癥、健脾利湿、利水消肿、清热解毒，诸药合用以使血脉畅，瘀血去，新血生，水湿消，疮疡愈。该方性味平和，无攻伐之弊，无寒热之偏，为下肢静脉性疾病常用基础方。现代药理研究，益母草可通过减少血液有形成分的聚集和降低血粘度，抑制微小血管血栓形成，有改善微循环及抗炎镇痛的作用。泽兰有抑制凝血系统与增强纤溶活性的作用。苏木可促进微循环，抑制血小板聚集。苏木中的巴西苏木素对耐抗生素的细菌及其他菌类具有较强的抑制作用。丹参能抗血小板聚集，促进纤维蛋白降解，有较强的抗血栓作用，同时还能促进皮肤组织的修复与再生。王不留行可抗凝、降低全血粘度，其与丹参配合使用可增强疗效。丝瓜络、茯苓、车前子、泽泻均有较强的利尿消肿作用。水红花子可使血液胶体渗透压增加，使水分大量进入血循环，增加肾小球滤过量，抑制远端肾小管对水的重吸收而产生明显的利尿作用。上述诸药合用具有抗凝、抑制血小板聚集、减轻血粘度、抗血栓、抗炎、利尿消肿、止痛等作用，同时促进微血管血液循环，改善皮肤及溃疡的营养障碍状况，加速溃疡愈合。

5 临床应用

5.1 湿热毒蕴证

见于感染性溃疡，表现为疮面秽腐深覆，脓水浸淫淋漓，疮周红肿焮热疼痛，恶臭难闻。舌红，苔黄腻，脉滑数。此型在瘀和湿的基础上以热毒壅滞为主，急则治其标，故治疗宜清热解毒为先，少佐化瘀利湿。方用静脉1号方去丹参、苏木，加金银花、蒲公英、连翘、黄柏等。

5.2 脾虚湿盛、脉络瘀滞证

见于非感染性溃疡。病程迁延日久，下肢水肿，疮面黯淡，腐肉不减，渗液清稀。舌淡，苔白腻，脉沉涩。此型为病久耗伤脾气，水湿浸淫，腐肉难脱，新肉难生。瘀、湿、虚俱重。治疗要点在活血化瘀利湿的同时加大健脾益气之品，补益正气，利水消肿，托腐外出，从内而外，达到“托腐生肌”之效。同时脾健则水湿减，疮面渗出则少，疮口易敛。方药：静脉1号方加党参、黄芪、茯苓、猪苓、白术、三棱、莪术等。

5.3 气血亏虚、湿瘀阻络证

臁疮发病日久，疮面趋于稳定，邪去八九，气血耗伤，腐肉已脱而新肉不生，疮口经久不收，疮面肉芽黯淡，渗出少而清稀，周围肤色黯黑。舌质淡胖，苔白腻，脉细涩。辨证属气血失养、湿瘀阻络证，以“虚”和“瘀”为重。治疗以补虚和化瘀为主兼以利湿。宜益气养血、化瘀利湿，生肌长肉。方药：静脉1号方加黄芪、党参、当归、鸡血藤、莪术等。

6 中医外治法

6.1 中药熏药法

是将药物煎煮后的药液通过熏蒸机产生的蒸汽熏蒸机体而达到治疗目的的一种中医外治疗法。熏蒸法可使药物直达病所，同时产生温热效应，使毛孔扩张，血管扩张，局部循环加速，可增加药物吸收，从物理和化学方面均起到改善局部循环障碍的作用。除此之外，还可以达到清洗疮面，稀释分泌物的效果。根据辨证选择不同熏洗方药。湿热毒蕴证，因疮面秽浊，脓水淋漓，常用黄连、黄柏、银花、公英、马齿苋、当归等，以清热化湿、消肿止痛、解毒敛疮。脾虚湿盛、脉络瘀滞证，因疮面黯淡，腐肉不脱，则用当归、乳香、没药、红花、冰片、茯苓等，以活血化腐、除湿敛疮。溃疡愈合期，多用黄芪、紫草、丹参、当归、鸡血藤、乳香、血竭、白及等，以益气养血、生肌敛疮。皮肤湿疹化者禁止熏洗，因为热性治疗会增加糜烂面渗出，加重病情。

6.2 中药掺药法

疮面脓腐较多时，可外用红升丹以提脓祛腐，腐去才可生新，此为“化腐生肌”。根据脓腐多少选择不同比例的丹药。如腐肉尽脱，疮面干净，渗出少，疮面较小，外用愈冰散、生肌散等，促进疮面结痂，使溃疡痂下愈合，减少换药次数，减轻患者痛苦，缩短住院时间。

6.3 中药涂擦法

溃疡期疮面涂擦生肌玉红膏以化腐煨脓、长肉生肌；溃疡愈合期则用生肌膏以养血活血、生肌长皮，或者将药膏涂于纱条上，消毒后外覆于疮面，可有同样的效果。

6.4 缠缚疗法

用宽弹力绷带缠缚下肢，以达到促进静脉回流，减轻局部血液瘀滞，加速溃疡愈合的目的。缠缚疗法适用于臁疮的各个时期。

7 验案举隅

患者任某某，男，65岁。2018年6月20日初诊。患者于20年前出现右下肢静脉曲张，平素活动后右小腿水肿，朝轻暮重，未正规治疗。5年前出现足靴区色素沉着，皮肤硬化，曾在当地口服活血化瘀药物，效果不明显。1个月前因小腿内侧瘙痒，搔抓后出现破溃，未在意，逐渐溃疡扩大，在村卫生室局部处理，未见改善，就诊于我科，收住入院。现症见：右下肢青筋迂曲，小腿水肿，足靴区广泛色素沉着，皮肤硬化，干燥脱屑，小腿内侧有一5 cm×7 cm大小溃疡，溃疡内均为黄白色脓腐组织，脓水淋漓，疮周红肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断为“臁疮”，辨证为湿热毒蕴证。治则：清热解毒、利湿化瘀。内治法：静脉1号方去丹参、苏木，加金银花 30 g、蒲公英 30 g、虎杖 15 g、黄柏 12 g。外治法：溃疡中药熏药治疗，日1次。方药：黄连10 g、黄柏15 g、银花30 g、公英 30 g、马齿苋 30 g、当归 10 g、冰片 6 g，以清热化湿、消肿止痛、解毒敛疮。每日疮面熏药后中药换药，腐肉上外撒七三丹，再以生肌玉红膏纱条覆盖，无菌辅料包扎，根据疮口渗出情况随时调整换药次数。坚持每日用弹力绷带缠缚小腿。6月27日疮面周围红肿消退，脓腐减少，渗出清稀，舌淡暗，苔白腻，脉沉涩。辨证为脾虚湿盛、脉络瘀滞证。治则：健脾利湿、化瘀通络、托腐生肌。内治法：静脉1号方加党参 12 g、黄芪 30 g、茯苓 20 g、猪苓 12 g、白术 20 g、三棱10 g、丹参20 g。外治法：溃疡中药熏药治疗，日1次。方药：当归 20 g、乳香 15 g、没药 15 g、红花 12 g、冰片 12 g、茯苓20 g，以活血化腐、除湿敛疮。疮面熏药后外用八二丹和生肌玉红膏纱条覆盖，无菌辅料包扎。7月8日疮面脓腐已脱尽，肉芽黯淡，渗出少，舌质淡胖，苔白，脉细。辨证为气血两虚、湿瘀阻络证。治则：益气养血、化瘀利湿，生肌长皮。内治法：静脉 1号方加黄芪 50 g、人参8 g、当归20 g、鸡血藤 30 g、莪术12 g。外治法：熏药方改为：黄芪30 g、红花12 g、当归30 g、乳香 12 g、血竭 12 g、白及 30 g，以益气养血、补益生肌。熏药后疮面外敷生肌膏纱条以滋养生肌敛疮。7月15日溃疡缩小至1.5 cm×2.5 cm，肉芽鲜红，渗出不明显，行中药掺药法隔日1次，疮面外撒愈冰散以生肌敛皮。7月19日换药见疮面已结痂，痂下无分泌物，遂出院。20 d后随访痂皮已脱落，疮面愈合。右足靴区中药涂擦紫归油养血润肤，并嘱患者长期穿医用弹力袜，促进静脉回流，日常生活中避免久站久立。

8 结语

臁疮在临床中非常多见，因其疮面修复缓慢，迁延日久不愈，反复发作，成为本病治疗的难点[3]。郑学军教授在传统中医理论基础上结合个人经验，认为瘀、湿、虚是本病的主要病因，治疗早期以祛邪为主，后期以补虚为要。根据病程时期及疮面的不同，辨证使用中医内外治法，标本同治，内外结合以加速溃疡愈合，提高治疗率，防止复发，临床疗效显著。