林 婷，赵 硕，高 洁，刘司南，王 铮，刘 昌

0 引言

急性胰腺炎是临床常见的急危重症，发病率逐年升高，且重症患者病死率仍居高不下。我国急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)的常见病因依次为胆源性、高脂血症性(主要是高三酰甘油)和酒精性。国外大样本资料表明，高脂血症性AP占AP病例的2%～4%[1]，且其严重程度要高于其他类型胰腺炎。他莫昔芬(化学名三苯氧胺)，广泛用于辅助治疗乳腺癌，其常见不良反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热及脱发，少见的包括血栓形成，更严重并发症为高脂血症引发 AP[2]。本文对我院收治的1例乳腺癌根治术后服用他莫昔芬致高脂血症性胰腺炎进行报道，以提高临床医师对服用他莫昔芬患者发生潜在高脂血症性胰腺炎风险的认识。

1 病例资料

患者，女，43岁，以“上腹部疼痛伴发热、呕吐1 d”为主诉于2019年2月26日入本院，患者1 d前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，伴有腹胀、恶心、呕吐不适，就诊于当地医院，行腹部CT及血尿淀粉酶检查提示急性胰腺炎，给予对症治疗后症状缓解不显著，后出现低血压、嗜睡、发热、少尿表现。既往2年前因左乳癌行乳腺癌改良根治术，术后行放化疗，并口服他莫昔芬内分泌治疗;高血压病史数年，收缩压最高150 mmHg，间断服药(具体不详)，血压控制一般。否认家族性遗传病史。查体：发育正常，营养良好，急性病容，神志清，T 36.8 ℃，P 111次/min，R 40次/min，BP 93/68 mmHg，腹膨隆，腹肌较韧，右上腹及左侧腹压痛明显，Murphy征可疑，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，膀胱压17.6 mmHg。入院时血清淀粉酶1 520 U/L，脂肪酶2 351 U/L;BUN 11.43 mmol/L，CRE 199 μmol/L;TBIL 95.3 mmol/L，DBIL 67.1 mol/L，ALB 30.3 g/L;CHOL 7.28 mmol/L，TG 17.1 mmol/L;WBC 9.9×109/L，中性粒细胞百分比 94.1%，PLT 113×109/L，Hb 122 g/L，HCT 34.9%;糖化血红蛋白6.7%。外院MRCP检查示结石性胆囊炎伴肝内胆管略扩张，急性胰腺炎征象。本院CT示脂肪肝、结石性胆囊炎、胃壁增厚、腹膜炎征象，盆腔积液。结合患者病史、查体及辅助检查所示，考虑诊断为急性胰腺炎(高脂血症性，胆源性，重度，急性肾损伤)腹腔高压II级，左乳癌根治术后，高三酰甘油血症，结石性胆囊炎。AP的诊断标准符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊疗指南(2013年，上海)》，AP的严重程度分级符合2012年亚特兰大制定的AP严重程度标准。APACHEII评分为23分，Ranson评分为3分，SOFA评分13分，Balthazar CT 分级为 D、E 级。入院后给予禁饮食、抑酸、抑酶、补液、抗感染、CRRT、非诺贝特降脂等对症支持治疗，床旁超声示胆囊约88 mm×40 mm，内可见细小暗淡光点沉积，胆囊颈部可见一强回声光团，大小约4 mm×4 mm，不随体位改变，结合患者胆红素升高趋势，入院后第2天行经皮经肝胆囊穿刺造瘘术，引出墨绿色胆汁，后胆红素较前明显下降。多次复查CT见胰周、腹盆腔多发积液，患者腹腔高压状态，予以超声、CT定位下穿刺置管引流术，后因腹腔感染控制欠佳行腹腔坏死组织清除引流术，术后因感染性休克自动出院。

2 讨论

研究显示，目前药物引起的AP约占2%～5%[3]。其中约1/4通过继发高三酰甘油血症进而导致胰腺炎的发生[4]。他莫昔芬是一种具有雌激素受体激动剂和拮抗剂作用的选择性雌激素受体调节剂，已广泛应用于原发性乳腺癌的辅助激素治疗，其所致高三酰甘油血症一般发生在用药至少4～8周以后[4-5]。有研究发现，16例应用他莫昔芬2个月以上的乳腺癌患者中，有3例发生了明显的高三酰甘油血症，所有患者的脂蛋白脂酶、肝脏三酰甘油脂肪酶和三酰甘油代谢关键酶的活性均显著下降[6]。

高三酰甘油血症是导致急性胰腺炎的一个重要病因，他莫昔芬引起高三酰甘油血症的机制为他莫昔芬对雌激素受体的激动作用使得肝脏分泌VLDL(极低密度脂蛋白)增加，同时，他莫昔芬还降低了脂蛋白脂酶和肝脏三酰甘油脂肪酶的活性[7]。本例患者自诉既往无高三酰甘油血症及胆囊结石病史，在此基础上应用他莫昔芬，导致其脂代谢异常，三酰甘油及胆固醇水平进一步升高，本次入院发病24 h后监测的甘油三酯及胆固醇水平仍显著升高。研究显示，患有脂质紊乱的人群更容易发生胆石症[8]。患者在应用他莫昔芬后1年半体检发现胆囊结石，考虑与他莫昔芬应用所致脂质代谢紊乱相关。有文献报道，AP时并发胆结石、肥胖、高脂血症者发生重度急性胰腺炎的危险度最高[9]，与本病例相符。

他莫昔芬所致急性胰腺炎的英文病例报道中，有4例患者表现为药物诱发的胰腺炎，其他患者在服药之前均存在脂质代谢紊乱的个人史或家族史，考虑与患者在用药前就已经存在脂质代谢过饱和的状态相关[4]。虽然文献中绝大部分患者表现为轻度胰腺炎，极少数患者表现为重度胰腺炎，多数患者预后良好，但急性胰腺炎病死率约为5%，重度急性胰腺炎病死率可高达20%。结合本病例，提示在首次服用他莫昔芬的患者，尤其是既往存在家族性高三酰甘油血症、2型糖尿病、代谢综合征、糖耐量受损及肥胖人群中，应用他莫昔芬时需格外警惕其所致的严重高三酰甘油血症以及继发胆囊结石的可能。临床医师需对应用他莫昔芬的患者动态监测血脂水平，必要时可予以非诺贝特，或者调整他莫昔芬用量至10 mg/d以减低高三酰甘油血症风险。