韦继婵，郑秀丽

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

1 新冠肺炎属于温疫

2019年12月，在湖北省武汉市发现大量不明原因的肺炎病例，患者初起以发热、咳嗽、乏力为主要症状，少数为中低热，甚有不发热患者，可能会伴有腹泻、食欲不振等消化系统症状，该病进展迅速，一周后即可出现呼吸困难，部分严重患者可见急性呼吸窘迫综合征或脓毒症休克，甚至导致死亡。经调查发现，患者多有华南海鲜市场暴露史或家庭聚集现象，该病传染性极强，在短时间内波及到全国。2020年1月27日，相关研究人员在标本中检测到新型冠状病毒，2020年2月11日，世界卫生组织将由新型冠状病毒引起的疾病命名为2019冠状病毒病(COVID-19)，2020年3月11日，全球大流行。自2019年12月以来，在全体中国人民的共同努力下，全国人民抗击新冠肺炎取得了阶段性的胜利。本次抗疫过程中，中医及时介入临床治疗，总有效率达到了90%。许多中医名家提出了个人见解，提出了金银花清感颗粒、莲花清瘟胶囊、清肺排毒汤等有效中医治疗方案。回顾整个事件，作为首发地的武汉位于湖北省东部，长江与汉水交汇处，地理位置为北纬29°58′—31°22，属于亚热带季风气候，全年降雨量丰富、日光充足，一年中一月平均气温最低。查阅武汉历年天气状况发现，2019年11月，武汉最高气温23℃，最低0℃，明显高于往年气温，降雨量较往年也明显增多，寒湿与热开始相互交结；2019年12月，最高温度18℃，最低0℃，降雨天数增加；2020年1月，最高气温12℃，最低-2℃，降雨天数增加。此时，武汉不寒反暖，就全国来看，各地处于暖冬模式，湿与热交结相争达到顶峰，创造了适合病毒生存传播的环境，加之一定人为因素，新冠肺炎爆发。

温疫是由于感受疠气病邪，以起病急骤、传变迅速、病情凶险，具有强烈传染性的急性外感热病，根据感邪性质不同分为温热疫，暑热疫，湿热疫。最早的疫病相关记载可追溯到先秦时期，《墨子·尚同篇》云 ：“若天降寒热不节，雪霜雨露不时，五谷不熟，六畜不遂，疾甾决疫，飘风苦雨，荐臻而至者，此天之降罚也”[1]。《礼记·月令》也有“孟春……行秋令，则其民大疫，季春……行夏令，则民多疾疫，仲夏……行秋令，……民殃于疫”之说[2]。由此可知，早在先秦时期古人就认识到温疫的发生与气候反常有关。我国经典医学专著《黄帝内经》中的素问篇对温疫有了明确的记载，刺法篇提出了温疫的传播途径可能是从口鼻而入，发病与否与人的正气密切相关，和素问中“邪之所凑，其气必虚”理论一致。明清时期，温疫流行更为严重，客观上也促进了温病学的发展。吴又可编著了我国第一部温疫学专著——《温疫论》，病因方面，吴又可认为温病的致病因素是“杂气”，杂气不隶属于风寒暑湿，是一种独特的致病邪气，通过口鼻侵犯人体，具有一定传染性、流行性和特异性。新冠肺炎以发热为主症，通过口鼻传播，具有强烈的传染性，病情凶险，传变迅速，属于温病中的温疫范畴。

2 温疫的病因病机及治疗

中医将致病因素大致分为内因和外因，温疫的发生是外感疫疠病邪(可兼夹风热暑湿燥)和正气不足以御邪双重因素的结果，《灵柩·百病始生》：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”[3]。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”。以上都说明正气强盛与否、邪之盛衰都是疾病发生的重要原因，正气强盛，则不易感邪或程度较轻；邪气盛实，超过机体的防御能力，则易发病。通过分析新冠肺炎易感人群发现易感人群主要为两类，一是伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，二是儿童、老人等抵抗力较差的人群，说明新冠肺炎发病与正气不足密切相关。从病机上看，温疫邪气都具有暴戾特性，侵入人体后都具有迅速传变，病变范围广、程度深等共性，因疫邪种类不同，亦有各自的特性。温热疫热象明显，初起即见里热证，里热炽盛，热扰心神可导致热盛动风、破血动血等多脏同病；暑热疫初起多为表卫同病，也可通过口鼻直传入阳明胃，以胃为病变中心，阳明经多气多血，邪入阳明易从火化，热毒搏结，扰乱心神，可致神昏谵语；湿热邪气从口鼻入，伏匿于膜原，潜伏期后向里传变，可见表病、里病、表里同病三种不同类型。湿热疫气还可直接侵犯脏腑，脾喜燥恶湿，最易受湿邪所困，故见腹痛、腹泻、呕吐等脾胃病症。就本次疫情来说，临床资料显示，新冠肺炎患者潜伏期为1至14天，大部分患者舌苔白厚、腐腻，舌胖大或有齿痕，脉多滑、濡，湿浊之象明显，且老年人、男性、体胖者存在易感性，病情较重，加之武汉疫情期间天气湿热偏盛，说明此次疫情核心病机可认为是湿浊沉重兼夹热邪。

3 瘥后调理

疫情缓解期，伴随大量新冠肺炎患者治愈各地都出现了新冠肺炎复阳的报道。国内的统计数据显示，复阳率仅有0.1%，但新冠患者瘥后调理需要引起重视，避免疫情的再次扩散。温病瘥后护理是指温病邪气已退、正气未复或余热未清、津液未复，此时应采取一系列的措施来扶助患者正气，清解余热，益气养阴，从而提高患者机体的免疫能力，避免疾病的复发。我国第七版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》把新冠肺炎的恢复期分为肺脾气虚和气阴两虚两个证型，在此基础上从调节饮食、调理情志、劳逸结合、药物调理等方面进行调理。

3.1 正虚未复

温病过程中，邪气侵袭人体，邪正交争，伤津耗气，导致机体脏腑功能失调，其中以脾胃功能失常最为显著。

3.1.1 补益气液

补益气液法是运用补气生津养阴之品治疗温病后期导致的气阴两虚证，以神疲乏力、少气懒言、口燥咽干、舌红少津等为临床症状。吴鞠通云：“温为阳邪……阳盛必伤阴”。阴液与外感热病、疾病转归预后关系及其密切，《温病条辨》引《素问·玉版论要篇》“病温甚虚者，死”。并注“精血甚虚，则无阴以胜湿热，故死”。《素问·举痛论》：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”。综上强调了阴液对外感热病预后及气的功能正常发挥的重要性。在滋养阴液时，吴鞠通认为要先遵循三焦分立的原则，即上焦以清邪为主，继以存阴；在下焦以存阴为先，若邪气尚在，必先祛除邪气。常用方剂如加减复脉汤，常用药味上焦多选用沙参麦冬配伍银花连翘等轻宣祛邪之品；中焦可选用苦寒之黄连黄芩黄柏以坚阴；下焦多为重浊限咸寒之品，如生地阿胶等配以龟板鳖甲等咸寒之品。

3.1.2 补养气血

补养气血是采用补益气血之品治疗温病后期气血亏虚证，证见面色少华、神疲乏力、语声低微、舌质淡红、脉弱无力，代表方如八珍汤。补养气血法多为补气药和补血药同用，常用的补气药有人参、党参、甘草等，具有提高机体的抗邪能力和增强久病体虚之人体质的作用；补血药常用当归、白芍、生地、阿胶等。气为血之帅，血为气之母，补气药和补血药相配，补而不滞，气血双补。西医也认为，中医的气血津液与免疫功能密切相关，能起到免疫防御、免疫稳定和免疫监视的作用。

3.1.3 益气生阳

《素问·天元纪大论》云：“阴中有阳，阳中有阴”。指阴或阳双方都蕴含着另一方，绝不是孤立存在的的，阴或阳发生作用的前提也是双方相互依存，因此说“孤阴不生，独阳不长”。当一些病理因素导致了阴(人体精微物质)受到了损伤时，生命活动阴平阳秘这一和谐有序的状态就会受到影响，机体相关功能活动也会随之减退。新冠肺炎属于湿热疫，叶天士的《温热论·外感温热篇》说“湿盛则阳微”，湿为阴邪易伤阳气。而热邪最易耗气伤阴，《素问》中提出“阴阳互根”，阴液大伤则损及阳气；其次患者感受疫毒之邪，阳者，卫外而为固也，正气奋起抗邪，而疫毒之邪过盛，正气抗邪无力，正气乃伤；临床可表现为脾肾阳虚，证见：食少纳差、便溏泄泻、四肢不温、腰膝酸软。治疗当以温补脾肾，可选用参苓白术散合金匮肾气丸加减，当用药物有：附子、干地黄、白芍、白术、干姜、人参、茯苓、桂枝、陈皮等。

3.2 余邪未尽

新冠肺炎以湿热为主致病因素，要湿为阴邪，隐匿于膜原，其性粘滞，胶着不解，病程缠绵，反复发作。吴又可认为藏匿于膜原的湿邪不易一次性祛除，因余邪滞留可能会出现恢复期病情加重或痊愈后复发的情况。因此，新冠肺炎患者瘥后调护显得极为重要，在调理时，应判断湿热偏重，巧妙分离湿热。如薛生白所言：“湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重且速”。在治疗时，《临证指南医案》云“热自湿中来，徒清热不应”，《温热论》中提出：“湿渗于热下，捕与热想搏，势必孤矣”[4]。由此可知，湿热为患，应先除湿，湿去则热孤，热孤则易清。叶天士采用开上、宣中、渗下治疗上中下三焦湿邪，其用药总以苦辛寒治湿热，佐以淡渗，固护阳气。

3.3 复证治法

复证是指温病瘥后由于各种原因导致邪气复起，亦称“病复”，根据原因可将复证分为以下3类。

3.3.1 劳复

《温疫论》云：“疫邪已退，脉症俱平，但元气未复，或因梳洗沐浴，或多言妄动，遂致发热，前证复起，惟脉不沉为辨，此谓劳复”[5]。劳复是指温病瘥后，正气未复或余邪未清，加之过度劳累正气更伤导致重新发病，根据病情可分为气虚劳复、阴虚劳复、余热劳复。气虚劳复指瘥后邪气已尽，正气亦伤，因劳而复发，以发热、少气懒言、倦怠乏力为主要症状，以健脾益气为主要治疗法则，代表方用补中益气汤。阴虚劳复是因热病伤阴，阴虚内热，症见潮热盗汗、口舌干燥、舌红少苔脉细数，治宜养阴清热，代表方为加减复脉汤。余热劳复是由于余邪未清，过劳后余热复发，症见发热，心中懊恼，口苦咽干，舌苔薄黄脉微数，治以清透余热，代表方如枳实栀子汤，根据兼夹证酌情加减。

3.3.2 食复

食复是指温病瘥后，脾胃虚弱，受纳运化功能尚未恢复，由于暴饮暴食或过食油腻辛辣之品复伤脾胃，饮食停滞，郁而化热，与余邪相合。《温疫论》载：“若因饮食所伤者，或吞酸作嗳，或心腹满闷而加热，此名食复”。5症见发热，脘腹不舒、食少纳呆、嗳腐吞酸、呕心呕吐，甚者热邪扰乱心神，见烦乱谵语、脘腹胀满、大便秘结，舌苔厚腻，脉沉滑或沉实。治以健脾和胃，行气导滞，代表方如枳实导滞丸、香砂枳术丸等。除药物治疗外，进食方式也极为重要，大病方去，胃口方开，理应少少与之，清粥、糊饮、糜粥循序渐进，给脾胃适应过程，减轻脾胃负担。

3.3.3 复感

复感是指温病瘥后，因正气虚弱或余邪未清再次感受邪气，症见发热恶寒、头身疼痛、咽痛咳嗽，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，根据感邪性质治以辛温解表或辛凉解表剂。《黄帝内经·至真要大论》云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。3提示预防得当是防止复感的重要因素，且要从心理、生理、社会、自然环境等多方面多维度进行综合考量，保持心情舒畅，平时注意消毒，远离过度潮湿、闷热的环境，适当的养生保健运动如太极拳、八段锦等等都有助于提高免疫力，避免复感的发生。

4 小结

新冠肺炎属于中医温疫范畴中的湿热疫，病因是正气不足，戾气侵袭入机体，核心病机为湿热。在新冠肺炎的治疗与预防中，要做到未病先防、既病防变、瘥后防复，随着研究的深入，对新冠病毒的认识在不断明晰，治疗经验也愈加丰富，但瘥后调理意识仍需加强，降低复发率，打赢与新冠肺炎病毒的攻坚战。