丁威 刘晋辉 朱立苇 孙淼军 朱发明 胡伟

为有效降低输血传播性疾病残留风险，献血者血液应经过严格的血液筛查。依据我国的有关法规，献血者血液标本通常采用血清学和核酸技术检测HBV、HCV和HIV标志物，并采用血清学方法测定梅毒螺旋体（treponema pallidum，TP）标志物，其中血清学方法为酶联免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法[1-3]。从保障血液安全角度出发，血站对任意一项标志物检测出现反应性的献血者进行永久屏蔽，该献血者不能继续参与献血[4]。这种策略虽然能提升血液安全水平，但是由于ELISA、核酸技术在检测献血者标本中存在一定的假阳性反应，会造成部分献血者因检测假反应性而被屏蔽，一定程度上引起了献血者的抱怨和投诉[5-6]。针对这种现象，从提升献血者服务水平考虑，许多国家均采用归队策略对这些存在反应性的献血者进行筛查[7-9]，按照流程检测合格的允许献血者可再次献血。本研究回顾分析了浙江省血液筛查反应性申请归队献血者的检测情况，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月1日至2019年12月31日来浙江省血液中心申请归队的血液筛查反应性献血者461例，所有献血者遵循知情同意原则。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器 瑞士HAMILTON公司的STAR自动加样仪、FAME24/20型自动酶联免疫分析系统、罗氏诊断产品（上海）有限公司Roche Cobas s201系统、西班牙盖立复公司Procleix Panther系统、美国雅培公司Abbott Architect i2000SR。

1.2.2 主要试剂 HBsAg试剂为英科新创（厦门）科技有限公司和美国Bio-Rad公司产品，抗-HCV试剂为英科新创（厦门）科技有限公司和美国Ortho临床诊断有限公司产品，抗HIV和p24抗原（HIV Ag/Ab）试剂为珠海丽珠试剂股份有限公司和美国Bio-Rad公司产品，抗-TP试剂为英科新创（厦门）科技有限公司和北京万泰生物药业有限公司产品。实时荧光PCR法采用Cobas TaqScreen MPX v2.0 HIV/HCV/HBV核酸联合检测试剂，转录介导扩增技术核酸检测试剂为Procleix Ultrio Elite Assay及其鉴别试剂；感染性标志物化学发光免疫检测试剂为美国雅培公司产品；TP抗体检测试剂盒（凝集法）为富士瑞必欧株式会社产品。所有操作严格按照试剂说明书进行。

1.2.3 归队流程 所有归队献血者均使用两个不同厂家试剂，采用ELISA法检测HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸检测。依据既往屏蔽的感染性项目，增加化学发光免疫检测对应的感染性标志指标。因核酸联检或HBsAg屏蔽者，增加化学发光免疫检测HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgM。抗TP屏蔽者增加化学发光免疫检测抗-TP、梅毒螺旋体明胶凝集（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）确证试验。

1.3 归队策略和结论判定 依据检测结果进行判定，分为永久屏蔽、允许归队、进入下一轮归队流程。

1.3.1 永久屏蔽 献血者HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP在ELISA法检测中出现反应性，或者HBV、HCV、HIV单人份核酸检测或鉴定反应性，或者TPPA确证试验反应性。或者献血者HBsAg在ELISA法无反应性，化学发光法反应性，且HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgM指标中任意1种反应性。

1.3.2 允许归队 献血者HBsAg（HBeAg、HBeAb、HB-cAb-IgM）、抗-HCV、HIVAg/Ab、抗-TP（含 TPPA 确证试验）检测结果无反应性，且HBV、HCV、HIV单人份核酸检测或鉴定无反应性。

1.3.3 进入下一轮归队 结果不符合1.3.1和1.3.2情形者，进入下一轮归队。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 归队献血者性别、年龄分布情况 461例归队献血者中，2018年归队献血者178例，其中男127例，女51例；2019年归队献血者283例，其中男166例，女117例。归队献血者中35～45岁最多，为164例（35.6%）。

2.2 献血者归队间隔期分布情况 从献血者屏蔽时间起到申请归队时间为献血者归队间隔期。间隔期最短180 d，最长为 8 156 d，中位数为 583 d，平均 1 431 d。1～2年内归队者占56.2%，其中第1年内归队者146例，第2年内归队者113例，见表1、图1。

表1 献血者归队间隔期分布情况（例）

图1 献血者归队间隔期分布情况箱式图

2.3 献血者归队判定结论分布情况 在461例申请归队献血者中完成判定的418例，其中231例允许归队，占55.3%；116例为永久屏蔽，占27.7%；71例进入下一轮归队流程，比例为17.0%。按照归队申请原因分类，核酸联检的原因最多。而按HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP、核酸联检原因分组的归队中，允许归队比例分别为64.2%、59.3%、74.5%、65.2%、33.1%，核酸联检组允许归队比例最低（P＜0.05）；各组永久屏蔽的比例分别23.5%、33.7%、16.4%、21.7%、34.6%，差异无统计学意义（P＞0.05）。下一轮归队流程比例分别为12.3%、7.0%、9.1%、13.0%、32.3%，核酸联检组比例最高（P＜0.05），见表2。

表2 献血者归队判定结论分布情况[例（%）]

2.4 献血者归队动机分析 献血者被屏蔽后，在405例回答了归队动机的献血者中，有55.69%（186/334）曾主动去医院进行检查，73.35%（245/334）想通过归队进行一次检测，94.31%（315/334）想通过归队来证明自己为合格献血者，94.63%（317/335）的归队献血者愿再次参加无偿献血，见表3。

表3 献血者归队动机[例（%）]

3 讨论

献血者归队是指在血液筛查中出现病原体感染性标志物反应性的献血者，按照有关流程重新检测合格后允许其参与献血的过程，它有利于排除检测过程中假反应性的影响，提升献血者服务。对归队献血者的调查显示，有55.69%的献血者在被血站屏蔽后，曾主动去医院进行相关项目检测，高达94.31%的归队者希望通过归队流程来证明自己为合格献血者，从而可以再次献血。因而，在保证血液安全的前提下，允许曾有过检测不合格的献血者再次献血，需要经过谨慎评估。

目前我国血站通常采用两个不同厂家试剂的ELISA 法对 HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP 进行检测，这4项指标检测反应率约为1.96%[10]。此外，血站对血液进行了HBV、HCV、HIV联合核酸检测，其检测反应率约为0.44%[11]。从血液安全角度考虑，献血者病原体任意一个感染性标志物检测出现反应性，血站采取对献血者进行永久屏蔽的策略，这种策略保障了血液安全，但未能充分考虑检测的假反应性，存在对献血者造成不良影响的风险[5-6]。励晓涛等[12]研究显示抗-HCV反应性标本中约15.76%为真阳性。此外献血者血液核酸检测中存在HBV、HCV、HIV单人份联合核酸检测反应性，但鉴定后为无反应性，或者核酸反应性结果无法重复的情形[11]。针对这种情形，为了提升献血者服务，血站开展了献血者归队流程策略。

目前大多数国家对献血者HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸进行检测，但采用的方法、试剂和流程存在不同，因此其归队流程策略存在差异[7-9]。针对我国血液筛查的策略和流程，中国输血协会2015年颁布了《反应性献血者屏蔽与归队指南》（第二版），2019年颁布了《血液筛查反应性献血者归队指南》T/CSBT 002-2019，为献血者归队提供了基础。本研究参照《浙江省血筛反应性献血者归队程序（暂行）》进行献血者归队[13]，结果显示男性归队献血者人数高于女性，这可能与献血人群中男性比例较高有关。现有程序要求献血者被屏蔽后6个月后才允许进入归队流程，本研究中归队间隔时间中位数为583 d，提示多数献血者可能在屏蔽后的1年半左右参与归队流程。按照血液检测指标情况，献血者屏蔽原因分类有HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP和血液核酸反应性等，本文中不同屏蔽原因的献血者归队检测后的允许归队、进入下一轮归队的比例存在差异，提示不同感染性指标假反应率不同。在HIV Ag/Ab原因屏蔽的献血者归队中，9例结论为永久屏蔽，但是其抗体经确认为阴性且核酸阴性，提示该流程中仍存在一定的假反应性。

献血者不同厂家试剂检测HBsAg、抗-HCV、HIV Ag/Ab、抗-TP，结果存在双试剂反应性、单试剂反应性情形，这两种情形均存在一定比例的假反应性[4-6]。国内现有的归队流程和策略是针对单试剂检测反应献血者的归队情况，双试剂反应性献血者的归队流程值得今后进一步探讨。2015年我国开展血液核酸检测，但是献血人群HBV感染者病毒拷贝数低[14]，特别是隐匿性HBV感染者，而且病毒在血浆中符合Poisson分布[15]规律，因此存在单次核酸检测反应性而难以重复的情形，但随后的其他指标证实这是真正的病原体感染；而且隐匿性HBV感染者体内病毒载量存在一定的波动以及试剂检测的灵敏度不足，存在不同时间点检出率不同的情况。虽然通过增加核酸检测的次数可提高检出率，但在核酸联检原因的归队过程中，依然存在真阳性感染献血者被允许再次进入献血流程的风险，对血液安全造成潜在的影响，因此对于核酸联检原因归队的献血者应慎重判定。