王树松，马娜通讯作者）

（1.西北民族大学医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省第二人民医院 心内科，甘肃 兰州 730000）

0 引言

ACS是冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂，继而形成完全或不完全闭塞性血栓的一组心脏急性缺血综合征，临床中对ACS做出及时诊断、确定危险分层、并采取及时有效的治疗措施对患者的预后至关重要。随着对BNP的深入研究，BNP应用逐渐延伸到非心血管疾病的领域，包括肾功能不全、肺栓塞、感染、脓毒血症等疾病的诊断、评估等[1]。众多研究表明[2]，BNP可灵敏反映血流动力学、神经-体液-内分泌变化，本文就BNP在ACS 中应用作一综述。

1 BNP生物学来源及作用

BNP是利钠肽家族被发现的第二个成员，最初由日本学者Sudoh等从猪的大脑中分离出来，因此命名为脑钠肽。BNP属于一种多肽类神经激素，其编码基因位于1号染色体的短臂末端，32个氨基酸将其组成，包括2个内含子和3个外显子，BNP基因首先编码形成具有134个氨基酸的BNP原前体（Pre-proBNP），Pre-proBNP去除由26个氨基酸组成的信号肽，产生具有108个氨基酸的BNP原（pro-BNP），当心室肌细胞受到牵拉等刺激后，pro-BNP即刻释放入血，被蛋白水解酶快速分解为有76个氨基酸的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）和由32个氨基酸组成的BNP，二者等摩尔释放入血。在心血管系统中的利钠肽调节作用集中表现为两个方面，一是利钠肽具有利钠、利尿和扩张血管的作用。BNP可扩张肾入球小动脉，增加肾脏的血流量，使肾小球滤过率增加，减少肾脏对水、钠的重吸收，增加钠离子、水的排泄，从而发挥利钠利尿的作用，最终减轻心脏前负荷[3]。BNP扩张血管的机制尚不明确。BNP的另一作用是BNP可直接抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统与交感神经系统及抗心肌细胞纤维化作用。

2 BNP在急性冠脉综合征的应用

2.1 BNP对ACS诊断。ACS诊断主要根据临床症状、心电图动态演变及心肌酶增高判断，但心电图的灵敏度一般低于50%，冠状动脉造影是ACS确诊的金标准，但冠脉造影术属于有创手术、费用高风险大且许多基层医院尚未普及，因此寻找一种快速反映心肌严重缺血的标记物尤为重要。Morita等发现BNP在急性心肌梗死（AMI）后6h明显升高，24h左右达高峰，48h内BNP水平仍明显升高。有研究提示BNP联合CTnI检测可提高ACS诊断的准确率，减少误诊的发生，从而为临床医生提供及时科学的诊疗依据。

2.2 BNP表达水平与冠脉病变程度关系。随着对BNP深入研究，发现血浆BNP浓度与冠脉病变严重程度存在相关性，Gensini评分越高，BNP水平越高，三支病变组BNP水平高于双支及单支病变组，即说明随着Gensini评分升高及冠脉病变支数的增加NT-proBNP水平亦会增加[4]。通过检测血浆BNP的浓度，即可预测出冠脉病变程度，这在临床中具有重要的临床意义。

2.3 BNP水平测定与心肌梗死面积、左室功能的关系。BNP在人体健康状态下主要存在心室肌中，当心室负荷及室壁牵拉刺激时，BNP会大量分泌。心肌缺血与BNP密切相关，急性心肌缺血后利钠肽系统快速被激活，BNP受到刺激分泌增加，分泌的程度与心肌缺血的面积成正相关，也就是说ACS患者中BNP水平可反映心肌缺血的损伤范围和严重程度[5]。研究发现心肌梗死区、梗死区和非梗死区交界区域NT-ProBNP分布较多，这是因为此处的室壁张力增高，活跃了RNA基因转录，从而进一步增加NT-proBNP分泌[6]。Jader等进一步证实了BNP是预测心肌缺血的指标，且发现BNP大于80 pg/mL是诊断心肌灌注显像缺血最有力的独立预测指标。BNP浓度不仅可反映心肌缺血，而且可预测ACS患者心功能。AgnesMayr等研究表明NT-proBNP>1115pg/ml的患者心功能无明显恢复。Hanna等发现与NT-proBNP小于474 pg/mL患者相比，NT-proBNP等于或大于474 pg/mL的患者的射血分数显著降低，NT-proBNP与射血分数之间存在显著负相关性从而得出NT-proBNP水平超过474 pg/mL能够识别出高风险个体。

2.4 BNP与NT-ProBNP对急性冠脉综合征患者的预后评估。急性冠脉综合征未能能到及时合理有效的救治，易发生心力衰竭、恶性心律失常等不良心血管事件（MACE），而MACE亦是急性冠脉综合征死亡的主要原因之一。BNP被认为是心力衰竭患者心血管事件的重要预测指标，但人们对其在急性冠状动脉综合征中的预后重要性了解较少。预测ACS患者近远期的MACE最常用的是全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分系统，但其未参考血流动力学及神经体液调节变化，且计算量大，预测心血管事件的准确性有限，寻找弥补GRACE评分系统不足的生化指标尤为重要。ELIXA试验得出利钠肽预测心血管死亡风险的能力与所有其他常规变量总和预测死亡风险的能力相当，且能显著提高心血管不良预后的鉴别能力。Dirk对1324例非ST段抬高型急性冠脉综合征患者进行随访，入院立即监测NT-proBNP的浓度，同时进行GRACE和TIMI评分，其中50例在随访中死亡，通过logistic回归分析中得出，NT-proBNP和GRACE评分（而非TIMI风险评分）均独立预测30天的死亡率。NT-proBNP的预测值与GRACE评分相比无明显差异，但与TIMI评分相比却高得多。Jader等对125例胸痛患者进行为期（700.5±326.6）天的随访发现，BNP水平大于80 pg/mL对死亡有很高的预测能力，与低于该值的BNP水平相比，相对风险增加7倍，为临床不良预后提供重要的预后信息。Omland等人对131例AMI患者进行中位随访期为1293天的研究中，BNP被证明是心血管疾病死亡率的有力预测指标之一，BNP水平越高，患者死亡率越高。FernandoBassan等则首次证明入院测得的BNP是NSTEAS患者10年内全因死亡的一个强有力的独立指标。

综上可得出BNP可有效预测ACS患者近期及远期的心血管事件，可以作为ACS患者风险评估和预后的重要标准。临床接诊ACS患者时需及时检测BNP水平，对患者迅速进行危险分层，预测评估MACE的发生，从而采取科学有效治疗方案。

2.5 BNP在ACS中的治疗。ACS发生急性心力衰竭后体内神经内分泌系统被过度激活，短期可作为心功能保护代偿机制，但长期存在代偿机制，会加重心脏的前后负荷，使心脏室壁张力增加，加重心力衰竭。作为内源性活性因子BNP的拮抗作用被不断消弱，不足以拮抗神经内分泌激素的激活，此时补充外源性BNP尤其重要。rhBNP是一种应用基因重组技术通过大肠杆菌生产的一种高纯度无菌冻干制剂，具有与BNP相同的氨基酸排列顺序和生物活性。rhBNP本身并不具强心作用，但其可抑制这些神经激素系统的过度激活、减轻心脏的前后负荷，从而有效抑制心室重构，改善心功能。研究表明急性心肌梗死PCI围手术期应用rhBNP可改善PCI治疗后再灌注损伤的严重程度，可减少再灌注心律失常、再灌注相关性低血压的发生，增加再灌注后血液循环的速度[7]。相关文献报道PCI术前给予rhBNP可有效预防、减少造影剂肾病的发生。亦有研究提示急性心梗后应用rhBNP可缩小心肌梗死面积，其作用机制尚不明确[8]。

3 结论

综上所述，BNP在ACS应用越来越广泛。通过BNP的测定，能立即采取有效科学的治疗方案，从而降低ACS的死亡率，改善患者的预后。但影响BNP的因素较多，如：年龄、性别、肾功能、感染等指标，因此需联合其他生物指标及诊疗手段提高在ACS的应用价值。ACS患者BNP增高的机制目前尚不明确，需进一步深入研究，且BNP在ACS的诊断、预测预后、指导治疗方面尚无统一的界值;另外,rhBNP对ACS治疗时是否对其他器官有损害仍需研究，且需进一步研究证实rhBNP长期预后。