首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 祝海格 吴涛 张桂云

目前诊断冠心病的方法较多，从心电图、心电图运动负荷试验、动态心电图、核素心肌显像、超声心动图药物负荷试验、超高速螺旋CT等项检查，但目前为止，上述检查仍不能代替冠状动脉造影术。冠状动脉造影术目前仍为诊断冠心病的可靠检查手段，被公认为诊断冠心病及先天性冠状动脉畸形的“金标准”。冠状动脉造影术(CAG)于1958年由Sones首先用于临床，1967年经Judkins改进得以广泛应用，为当代介入性治疗技术奠定了基础。近些年来，冠状动脉造影术大大拓宽了冠心病的其他介入性治疗技术，如经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）、经皮冠状动脉支架植入术、经皮冠状动脉内定向旋切术、经皮冠状动脉激光成形术等介入性技术。这些介入治疗技术的开展开创了冠心病非药物治疗新纪元。以往不论是冠状动脉造影还是经皮冠状动脉介入治疗，均采用经股动脉穿刺方法，依据患者病情而采用不同类型的导管，沿股动脉逆向插入冠状动脉处（或狭窄部位），行冠状动脉造影术或介入治疗术。以往冠状动脉介入路径大多经股动脉路径，由于股动脉路径的局限性比较明显，如术后必须制动24小时，血栓栓塞尤其是肺栓塞的风险增加，血肿、出血的风险增加等。因此，目前的冠状动脉介入路径倾向经桡动脉路径，这不只是简单的替代，而是开创了一个微创化介入的新模式。近些年来经桡动脉路径取代经股动脉路径行冠状动脉造影术或介入治疗术已越来越受到医务人员及患者的欢迎。

病例

这是4年前笔者去外地医院会诊的一个患者。该患者68岁，男性，高血压20年，一直服用降压O号治疗，血压控制较满意。10年前因急性前壁心肌梗死住该院治疗，在北京某医院医生指导下经股动脉途径行冠状动脉造影及其介入治疗，于左冠状动脉近端及右冠状动脉近端各放置支架一个。3年来，患者常常活动后感到心悸、胸闷、胸憋、心慌、气短，劳累后有时感到胸骨后憋闷，做多次心电图异常，呈心肌缺血表现，服用速效救心丸或硝酸甘油后症状缓解。因心悸、胸闷、胸憋、气短，心电图异常多次在当地医院按冠心病、心绞痛治疗，一直服用拜新同、消心痛、阿司匹林、倍他乐克、舒降之、万爽力、复方丹参滴丸等药物治疗，但是收效不大。后当地医院请笔者会诊，笔者详细查看了患者的临床资料及10年前的冠状动脉造影录像，患者10年前冠脉造影示左前降支近端狭窄90%，右冠状动脉近端狭窄80%，左回旋支中段狭窄60%，在左前降支近端及右冠状动脉近端各放置一个支架。近几年心电图均示陈旧性前壁心肌梗死伴V2～V6导联及下壁导联ST-T缺血性改变，超声心动图示左心房、左心室大，二尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左心室射血分数64%，心包少许心包积液。查体：血压130mmHg/80mmHg，心率82次/分，心界向左下扩大，心尖部可闻3级吹风样杂音，肺呼吸音正常，下肢踝部轻度水肿。

笔者结合患者有胸闷、气短、胸憋、心悸症状及超声心动图征象，考虑患者存在潜在心功能不全。建议查血清B型利钠肽及甲状腺功能检查，并建议患者再做一次冠状动脉造影术。患者一听要做冠状动脉造影术，死活不同意。患者说，10年前那一次介入手术，让他太痛苦了，至今回忆起来还记忆犹新。他告诉笔者，当时导管是从股动脉途径做的，尽管拔管后局部压迫时间较长，但是在穿刺部位出现血肿，当时血肿较大，有苹果大小，导致穿刺侧肢体疼痛、酸胀感，不能够活动，经40余天治疗血肿消退，但是由于卧床时间过长，出现双侧下肢深静脉血栓，住院期间还曾怀疑肺栓塞，经多方会诊后排除肺栓塞。这一次介入手术，他整整在医院住了3个多月，经过这一次惨痛教训，患者发誓再也不做这种检查治疗技术了。笔者耐心地告诉他，其十分有必要再做一次冠状动脉造影术，根据他的病情，笔者怀疑存在支架内狭窄或其他部位血管再狭窄可能性。这一次做冠状动脉造影术不从股动脉入径，而是从桡动脉入径，与股动脉入径相比较，其优点为：穿刺局部出血和血管并发症风险大大降低，术后患者无需卧床，活动不受限制。这个医院目前尚未开展此项技术，笔者表示可以请笔者所在的医院给患者做此次检查。笔者细致地检查患者桡动脉，患者桡动脉完全符合做介入治疗条件。在笔者再三动员下，患者同意经桡动脉途径做冠状动脉造影术。

患者血清B型利钠肽890pg/ml，示心功能不全。建议患者服用安体舒通及双氢克尿噻，并加大倍他乐克剂量（上午31.5mg，下午25mg），三天后患者症状明显改善。5天后，我科专门派两个医生给患者经桡动脉途径做介入术，并指导该医院医生如何从桡动脉途径做介入术。术中发现患者左前降支支架再狭窄，回旋支血管狭窄90%，右冠状动脉未见支架狭窄及血管狭窄，在左冠状动脉及回旋支各放置一个支架。