舒文君，杨继鲜，钟莲梅

缺血性脑卒中（ischemic stroke）指由于大脑供血动脉（如大脑中动脉、颈内动脉和椎动脉系）狭窄、闭塞引起脑供血不足而导致的脑组织不同程度受损［1］。缺血性脑卒中在所有脑血管疾病中占80%以上，具有高致残率、高复发率及高病死率等特点［2］。心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型缺血性脑卒中与动脉粥样硬化及其继发形成的血栓有关，而血小板在血栓形成的过程中发挥着重要作用。因此，以血小板为靶点的治疗方案在缺血性脑卒中的治疗中占领先地位［3］，其主要治疗原理是通过抗血小板药物抑制血小板聚集，并预防脑卒中的再发。目前研究表明，对缺血性脑卒中患者进行抗血小板治疗效果确切，但由于个体用药依从性差异和缺血性脑卒中高复发特点，部分缺血性脑卒中患者即使临床上进行规范的抗血小板治疗，但卒中再发风险仍较高［4］。本文对缺血性脑卒中患者抗血小板治疗、血小板参数及其检测方法进行了综述，以期为抗血小板治疗后再发脑卒中的预防及监测提供参考。

1 血小板与缺血性脑卒中

缺血性脑卒中分型主要包括TOAST 分型中的前三型，其中心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型与动脉粥样硬化及其继发形成的血栓有关，而血小板在血栓形成的过程中发挥着重要作用，主要表现为血小板接收到刺激信号后从静止状态转变为激活状态，参与凝血酶介导的外部信号传导中，且血小板膜上表达的受体开始与血栓素A2（thromboxane，TXA2）及二磷酸腺苷等激动剂相互作用，引发一系列的生物化学反应。TXA2 是一种很强的血小板聚集激活剂，其形成途径有两种：（1）血小板受到刺激后直接形成血小板微粒合成并释放［5］；（2）自分泌或旁分泌介导，主要通过血栓素A 合成酶由内皮细胞释放的前列腺素H2 产生［6］。

红细胞释放的二磷酸腺苷主要作用于血小板膜上的ADP受体P2Y1 和P2Y12，是强有效的血小板聚集活化因子，其中P2Y12 被激活后会抑制腺苷酸环化酶并降低环磷酸腺苷（cAMP）水平；而凝血酶由循环系统中的凝血酶原激活，通过G 蛋白受体耦联并与血小板膜上糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 作用，继而降低cAMP 水平，同时升高血小板胞体内Ca2+水平并反作用于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，进而导致激动剂增强血小板的聚集反应［7］。因此治疗及预防缺血性脑卒中时应抑制血小板聚集，并以拮抗血小板膜受体作为靶点。

2 抗血小板治疗

抗血小板药物在治疗和预防心脑血管疾病方面应用较广，常用的抗血小板药物水杨酸类、噻吩并吡啶类、ATP 类似物及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂等，其中阿司匹林和氯吡格雷在脑卒中治疗及心脑血管疾病一级和二级预防中应用最为广泛。

阿司匹林抗血小板聚集主要是通过抑制环氧酶（COX）合成前列腺素，阻断TXA2 生成。氯吡格雷抗血小板聚集主要靠肝细胞色素P450 形成活性络合物作并用于血小板膜上的ADP受体P2Y12，此活性络合物与ADP竞争性抑制，且不可逆。目前临床上的双联抗血小板治疗一般是阿司匹林联合氯吡格雷，而很多新型抗血小板药物如替格瑞洛、西洛他唑抗血小板治疗的前瞻型研究仍在进行中。另外，可通过检测缺血性脑卒中患者血小板功能监测抗血小板药物的疗效，及时发现药物不良反应以不断完善抗血小板治疗方案。

3 血小板参数

评价血小板的生物学活性和功能需分析血小板参数，包括血小板体积分布宽度（platelet distribution width，PDW）、平均血小板体积（mean platelet volumn，MPV）、循环血小板微粒（platelet-derived microparticle，PMP）等。

3.1 PDW PDW 主要反映血小板容积大小及血小板体积大小的一致变异性，PDW 增大说明血小板体积大小一致性降低。有研究表明，健康人群PDW 低于卒中患者，且轻型卒中患者PDW 低于重度卒中患者［8］；脑梗死急性期患者PDW 高于健康人群［9］，提示PDW 可监测脑卒中发生，且对病情严重程度也有一定判断价值。关于双联抗血小板治疗的研究结果显示，双抗治疗组PDW 低于单抗治疗组［10］；也有研究表明，使用抗血小板治疗后，急性缺血性脑卒中、亚急性脑卒中患者及健康者的PDW 间无统计学差异［11］，但目前PDW 对缺血性脑卒中的进展及抗血小板治疗后预后的监测作用仍缺乏大量的前瞻性研究。

3.2 MPV MPV 是目前应用最普遍且最具有代表意义的血小板生物学功能指标之一，其参考范围为7.5～11.5 fl。研究表明，血小板的体积大小与其聚集性、反应性有关，且较大体积的血小板具有更好的生物学活性［12］。日本的一项评估缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者MPV 在不同危险等级中的结果显示，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分与MPV 呈正相关［12］。CURRETVT-ASTS 研究结果显示，缺血性脑卒中患者MPV 高于对照者，有TIA 的急性冠脉综合征患者MPV 高于无TIA 的急性冠脉综合征者；缺血性脑卒中及TIA 患者MPV 为9.0 fl 时预测急性冠脉综合征的灵敏度为75%，特异度为80%［13］。LIM 等［10］通过绘制ROC 曲线发现，入院时MPV 判断急性缺血性脑卒中患者病情严重程度的曲线下面积是0.646，3 个月后曲线下面积为0.591，提示MPV 可作为急性缺血性脑卒中患者病情严重程度的监测指标。

3.3 PMP PMP 是评估血小板活性及功能的新型指标，其从血小板质膜上脱落而来，是一种无生物学活性的细胞代谢产物，但其从母细胞携带了完整的膜蛋白及膜脂质等结构，可以理解为一种“囊泡”［14］。有研究表明，急性缺血性脑卒中患者PMP 高于正常对照者，且PMP 与亚急性缺血性脑卒中患者梗死灶呈正相关［15-16］；曲立新等［17］研究结果显示，缺血性脑卒中患者外周血PMP 高于正常对照者，且预后不良者PMP 高于预后良好者，提示外周血PMP 对缺血性脑卒中及其预后有一定评估作用。

4 血小板参数检测方法

目前临床上常用的血小板参数检测手段主要包括血小板聚集仪、VerifyNow、血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）、流式细胞术等。

4.1 血小板聚集仪 血小板聚集仪主要用于全血凝集测量，具有使用方便、可重复性佳等特点，可分为电阻法和比浊法，其中电阻法是根据电阻抗的原理记录浸入全血样品两个电极探针间的微小电流或电阻抗的成比例变化而检测血小板聚集性；比浊法是通过向样本中加入诱导剂而检测血小板聚集性。目前多数使用的血小板聚集仪为多血小板分析装置（Mutiplate），其可测量多种诱导剂诱导下的血小板聚集性，结果通过时间聚集曲线下面积表示。MANNU 等［18］使用Mutiplate评估TIA患者使用抗血小板药物后的血小板聚集性，结果显示，使用抗血小板药物治疗后第24 h 与第72 h 的曲线下面积间无统计学差异，而在治疗后第48 h 可检测出抗血小板药物的最佳截断值，且ADP 平均聚集率≥80%，因此，Mutiplate 的评估仅在抗血小板药物治疗的早期有效，若时间＞48 h 后则可能无明显优势。

4.2 VerifyNow VerifyNow 是一种全自动的床旁检测系统，其工作原理是加入凝血酶受体激活肽类的诱导剂后与包被有纤维蛋白原的聚苯乙烯颗粒反应，以光比浊法检测样本中的血小板聚集率，主要用于检测使用阿司匹林及氯吡格雷后血小板的剩余活性，其结果以ARU（阿司匹林反应单位）及PRU（P2Y12 反应单位）来表示［19］。LARSEN 等［20］通过纳入619 例缺血性脑卒中患者而比较VerifyNow 与Mutiplate 检测的经抗血小板治疗后血小板聚集率、血小板的反应性与终点事件（包括死亡、心肌梗死、脑卒中和其他血管事件）的关系，结果显示，VerifyNow 检测结果以心血管事件分类后有16%的患者发生终点事件，且VerifyNow 检测结果可作为经抗血小板治疗后发生终点事件的预测因子。一项研究比较了VerifyNow与TEG 对氯吡格雷抵抗的检测结果，结果证实，VerifyNow 能更好体现氯吡格雷的低反应性［21］。

4.3 TEG TEG 是纤溶系统功能的动态检测方法，可以量化血小板在血凝中所起到的作用，其工作原理是：血液凝固时，纤维蛋白黏附在杯与圆柱体间并产生阻力，使圆柱体跟随杯同时运动，血液在凝固过程中纤维蛋白不断增加，阻力随之增大，圆柱体与杯的运动也在不断变化，最后通过传感器将此运动曲线转化为可描述血栓强度的曲线［22］。有研究表明，TEG 可有效反映缺血性脑卒中患者凝血功能，且TEG 检测的血凝块最大强度值可预测患者不良结局［23］。使用TEG 检测急性缺血性脑卒中患者抗血小板治疗后的凝血功能结果表明，双联抗血小板治疗与患者凝血功能障碍有关，同时，经TEG检测出的对氯吡格雷具有高反应性的患者有着更高的出血风险，因此TEG 可用于监测双联抗血小板治疗后急性缺血性脑卒中患者出血事件［22］。

4.4 流式细胞术 流式细胞术主要通过激光技术检测血小板表面的活化标志物，如血小板颗粒膜蛋白（CD63）、血小板膜蛋白纤维蛋白受体及TXA2 代谢产物血栓素B2（TXB2）等。血小板的生物学活性及功能可通过血小板细胞膜表面的蛋白通路及信号传导等形式表现。在可通过流式细胞术对抗血小板药物的血小板抑制作用直接评价，如阿司匹林主要作用于TXA2 信号通路，可直接检测TXB2 而评价阿司匹林的作用；氯吡格雷依赖于血管扩张剂刺激磷蛋白（vasodilator stimulated phosphoprotein，VASP）的磷酸化，因此可通过检测磷酸化VASP 来评价其对血小板的抑制作用。

5 小结与展望

缺血性脑卒中的发病与动脉粥样硬化及其继发形成的血栓有关，而血小板在血栓形成过程中占据着不可替代的作用。血小板受到刺激被激活后主要通过介导TXA2、ADP 及凝血酶途径发生联级反应并使血液凝固而形成血栓，进而参与缺血性脑卒中的发生发展。检测血小板参数的目的是通过血小板相关参数对血小板的生物学活性及功能进行评价，从而达到监测血栓形成及预测脑卒中再发风险的目的，但因药物反应性的存在，不同的个采用抗血小板药物治疗的效果和预后不同，通过检测血小板参数可得到药物反应性的高低，从而预测缺血性脑卒中患者的疗效及出血事件发生风险。目前，关于血小板相关参数的研究仍在进行，检测方法的一致性及最优性也需商讨，而血小板相关参数的标准化检测与临床应用相结合仍待进一步研究。

作者贡献：舒文君进行文章的构思与设计，撰写论文；杨继鲜进行英文的修订；钟莲梅负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。