南一教授治疗消渴肾病医案举隅

2020-12-26刘文静鲁玉梅南一

世界最新医学信息文摘 2020年1期

刘文静，鲁玉梅，南一,2★

（1.宁夏医科大学，宁夏银川；2.宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室，宁夏银川）

0 引言

糖尿病肾病是糖尿病最为常见的糖尿病微血管病变之一，早期糖尿病肾病的特征性改变是小便中的白蛋白排泄量增加，逐步发展为肌酐的明显升高，最终可以导致肾功能衰竭[1]。西医治疗该病主要通过控制饮食、血糖、血压、严重者通过透析及肾脏移植，但效果不甚理想。目前中医药对消渴肾病的防治有着独特的优势和前景，研究中医药疗法早期防治、延缓糖尿病肾病的发生、发展具有重要临床及科研意义。糖尿病肾病证属中医的“消渴”、“尿浊”、“水肿”、“关格”等范畴，被国家中医药管理局列为中医优势病种之一，病案统一为“消渴病肾病”。南一教授从事多年消渴肾病的中医临床研究及科研工作，自拟方剂，标本兼治，灵活辩治。笔者有幸跟随南一教授学习临床经验，受益匪浅，临床经验总结如下。

1 临床诊断标准

1.1 西医诊断标准

糖尿病肾病的诊断通常是根据尿白蛋白增高和预估肾小球滤过率下降，同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。参照2013 年版《中国2 型糖尿病防治指南》诊断标准[2]，糖尿病肾病分为五期。Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大。Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值（ACR）正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/mmol），病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR 为2.5～30.0mg/mmol（男），3.5～30.0mg/mmol（女），病理检查GBM 增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR＞30.0mg/mmol，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，肾小管萎缩及间质纤维化。Ⅴ期：肾衰竭期。

1.2 中医诊断标准

2007 年中华中药学会发布的《糖尿病中医防治指南》糖尿病肾病以下表现者进行分型：

（1）气阴两虚证：症见尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。

（2）肝肾阴虚证：症见尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。

（3）气血两虚证：症见尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。

（4）脾肾阳虚证：症见尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。

2 病因病机

糖尿病肾病病因繁多，其发病机制尚不明确。南一教授认为治疗消渴肾病，首先要明确其病因病机，然后在此基础上辨病论治。导师总结其病因主要包括：首先先天禀赋不足，即现代医学所提到的遗传因素、高血压、高血糖、肾血流异常等因素的影响；其次为饮食不节，即《素问·奇病论篇》提到：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；起居失常，生活不规律，也会导致脏腑功能失调，引发消渴；而情志失畅也是个重要因素，可导致肝失疏泄、肝郁发怒，其中《灵枢·五变》中论：“怒则气上逆，胸中畜积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”可见“肥甘厚味”和“肝郁气结”是消渴肾病的重要病因[3]。而中医认为消渴肾病是消渴病日久伤阴耗气、阴损及阳，致气阴两虚、阴阳两虚，久病入络，痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结，形成“微型癥瘕”，使肾体受损，肾用失司所致[4]。南一教授认为消渴肾病的病机为本虚标实，肾气阴两损为本，湿、热、瘀、毒蕴结为标。当处于糖尿病肾病阶段，由于肾元受伤，气化不行，浊毒内生，浊毒可更伤肾元，耗伤气血，阻滞气机升降出入，最终可表现为尿毒症“关格”危候[5]。导师注重中医“整体观念”，通过辨证与辨病相结合，标本兼治，以补益气阴为基础，清热利湿、解毒活血通络治其标，临床疗效较佳。因此，我们只有明确掌握糖尿病肾病的发病因素及病机，才能更有效的立法方药，延缓糖尿病肾病恶化。

3 遣方用药特色

南一教授根据多年消渴肾病临床工作及科研工作，对消渴肾病有着深刻的认识及独特的见解，形成了自己独特的用药配伍特色。导师在治疗消渴病肾病时认为其主要病机为气阴两虚，瘀毒阻络。通过辨证论治后在基础方上自拟方剂，临床上常选用益气养阴治其本，活血祛瘀、清热利湿、解毒通络治其标[6]。导师在治疗上常选用生地、知母、玉竹、地骨皮、当归、麦冬、枸杞子、陈皮、丹参、坤草、大黄、黄连、人参、榛子花、玄参、当归、双花、土茯苓、白茅根、甘草等多味药材。对于阴虚患者，以药物生地、地骨皮、枸杞子补益肾阴；对于阳虚患者，以药物肉桂、淫羊藿等补益肾阳。其中以药物麦冬、生地、知母、玄参、玉竹、人参、黄芪等滋阴清热，益气养阴；以药物丹参、坤草活血化瘀通络；而方中大黄、黄连、双花等祛瘀血、热毒、湿浊之邪；以药物榛子花、白茅根等清热利尿。而在用药过程中，导师还大量使用土茯苓，因土茯苓在《本草正义》中有“利湿去热毒，解毒降浊”的作用，所以在消渴肾病治疗过程中也可以解毒、利湿、通络[7]。导师在治疗该病时还认识到消渴肾病与咽喉关系密切，《灵枢·经脉》曰：“足少阴肾经上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”其意在本病病位在肾，其中咽喉为足少阴肾经所过之处，是传变的关键[8]。所以在用药时还加金荞麦、金莲草、射干等解毒利咽药物；还有部分消渴病肾病患者会出现视力障碍，导师加入青箱子、草决明等明目药物辅佐治疗。纵观全方，导师通过解毒通络以治标，益肾通络以治本，集滋阴清热、益气养阴、活血化瘀于一体，以达到治病求本，标本兼治之效。

4 经典医案举隅

案例1：患者单某，女，58 岁。2017 年12 月11 日初诊。主诉：患者消渴病伴蛋白尿、咽喉肿痛6 天。现病史：患者有3 年多的糖尿病史，曾诊断为“2 型糖尿病”，服用二甲双胍等降糖药物进行治疗。6 天前因感冒出现恶寒发热，咽喉痛红肿，自觉乏力气短。小便带血，且出现尿频、尿急、尿痛，大便干，睡眠不佳。多饮多尿，腰酸痛，舌红，苔薄黄，脉弦。2017 年12 月2 日在市中医院检查，其生化显示：肾功能（—）、肝功（—），血糖15.8mmol/L，尿蛋白质（+++），潜血（++），葡萄糖（+++），微白蛋白26 mg/L，血压：120/80mmHg，心电正常。西医诊断为糖尿病肾病；中医诊断为消渴病肾病。证属气阴两虚，瘀毒内阻。治则：益气养阴，解毒通络。处方：生地50g，知母50g，玉竹20g，黄连15g，地骨皮20g，陈皮15g，麦冬20g，坤草20g，射干20g，枸杞子30g，丹参30g，大黄10g，人参10g，榛子花15g，玄参20g，当归20g，双花20g，土茯苓100g，白茅根50g，甘草5g。7 剂，水煎，早晚温服，1 剂/d。

2017 年12 月23 日二诊：患者症状有明显减轻，但咽喉肿痛尚未缓解，嘱继服上方加金荞麦10g，金莲草20g，射干15g，并给予清利喉胶囊。尿常规：尿蛋白（++）。

2018 年1 月6 日三诊：患者睡眠可，饮食可，大便正常，口干多饮，小便带血，起夜（＋）。舌质红，苔薄白，脉弦弦有力。嘱继服上方加艾叶炭20g，生地炭20g，地榆炭20g，血余炭20g。尿常规：尿蛋白（++），尿潜血(+)。

2018 年2 月8 日四诊：患者已无任何明显不适，继服上方巩固治疗一周。尿常规：尿蛋白(+)。

按：该患者有消渴病史，由于消渴日久，暗耗津液，最终致气阴两虚证。患者生化检查显示：尿蛋白明显增多，白蛋白含量增多。肾虚不能固摄，故夜尿频繁，精微下泄，则见蛋白尿[9]。患者出现舌红，苔薄黄，脉弦细，属于阴虚燥热的症状；患者出现气短乏力，口渴多饮，大便干，属于长时间阴虚燥热，津液亏虚演变为气阴亏虚。而患者还出现咽喉肿痛，则是由于长时间气虚耗阴，导致气阴两虚而致浊毒、瘀血等病理产物内阻喉络，即可辩证为气阴两虚致瘀毒内阻。所以导师在治疗时常选用益气养阴治其本，活血祛瘀、解毒通络治其标。

病例2：患者谢某，女，65 岁，2018 年10 月16 日初诊主诉：患者气短乏力，伴蛋白尿加重2 天。现病史：患者有多年的糖尿病史，平素神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦。患者自觉怕冷，饮食控制，睡眠可，尿多，但无尿频，无起夜，无腰痛，舌质淡红，苔少，脉弦细无力。血压：140/90mmHg。生化显示：肾功能：尿肌酐60mg/g，尿蛋白质（++），血糖20.90mmol/L，葡萄糖（++），肾小球滤过率降低。西医诊断为糖尿病肾病；中医诊断为消渴病肾病。证属气阴两虚，肾阳虚。治则：补肾温阳，益气养阴。处方：当归15g，黄芪30g，肉桂5g，淫羊藿30g，生地50g，知母50g，玉竹20g，人参15g，榛子15g，枸杞子20g，地骨皮20g，黄连15g，丹参15g，陈皮15g，双花20g，当归20g，玉竹20g，坤草30g，大黄10g，甘草5g。7 剂，水煎，早晚温服，1 剂/d。

2018 年11 月1 日二诊：患者气短乏力有所改善，睡眠可，饮食控制，但是自觉视力下降。嘱继服上方加青箱子20g，草决明20g。血压：135/80mmHg，尿常规：尿蛋白（++）。

2018 年11 月10 日三诊：患者多饮多尿，每晚至少起夜两次。原方加白茅根50g，车前子10g，茯苓10g，泽泻10g，党参10g。尿常规：尿蛋白（+）。

2018 年11 月29 日四诊：患者出现口渴，怕冷减轻，但出现潮热汗出，舌质红，苔黄，脉弦。嘱服上方去淫羊藿、肉桂、人参。

2018 年12 月25 日五诊：患者自觉视力下降明显，头眩，睡眠可，饮食可，舌质红，苔淡白，脉弦。上方加土茯苓100g，白茅根50g，青箱子20g，草决明20g。

2019 年1 月2 日六诊：余症状好转，眼睛视力恢复，尿常规正常。

按：患者本身有糖尿病史，生化检查及肾功检测又出现了蛋白尿阳性及肌酐上升，可诊断为消渴肾病，通过患者症状描述，诊断为气阴两虚证。所以导师治疗以补益气阴为主。又因患者平素怕冷，属于阳虚体质，导师在此基础上又加了肉桂、淫羊藿补益肾阳的药，使得患者恢复阴阳平衡。消渴肾病津液亏损不能上呈于目，脉络瘀阻不能濡养于目，使得患者后期出现视力障碍，所以导师在原方基础上又添加通络明目药物，以起到上下同治之效。