任志宏，焦黎明

（1.山西省中医药研究院，山西 太原；2.山西省中医院，山西 太原）

0 引言

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指继发于脑卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有失眠、全身广泛疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状[1]。临床以抑郁寡欢、孤僻多疑、烦躁不安、悲忧无度及失眠多梦等为主要表现，其总体发生率高达40%-50%[2]。PSD 的发生不仅延缓机体神经功能的恢复，降低患者的生活质量，还可引起卒中复发、心肺等并发症的产生，显著增加患者的致残率和病死率，给个人、家庭乃至社会带来严重的精神压力及经济负担。

PSD 是一种精神障碍性疾病，属于抑郁症中的特殊类型。在历代中医文献资料中，并没有与PSD 完全相对应的病名，依其发病特点和临床表现可归于祖国医学中“中风”与“郁病”合病范畴，属因病而郁，以“郁证”“脏躁”等神志病为突出表现。而脑、心、肝在本病发病及演变中有着基础性作用。本文即从“脑-心-肝”相通角度来探析PSD 的临床治疗。

1 理论探源

1.1 病位在脑

李时珍在《本草纲目》中指出：“脑为元神之府。”《灵枢·本神》曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”元神居于脑之中，神是大脑功能的反映，脑是承载神的器官，脑与五脏六腑相互为用。《素问·宣明五气论》中指出五脏各藏其神、魂、魄、意、志。五脏藏其五志，是脑神在各脏的具体表现，是脑对外界事物的客观反映。

本病的病位在脑府，病机为“窍闭神匿，神不导气”。《素问·脉要精微论》：“头者，精明之府。”各种因素侵及脑窍，引起卒中，使得脑之高级机能失司，脑窍不通，神之活动失调，发为神志病[3]。《灵枢·海论》：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”可见，脑窍受损，是导致PSD 发病的直接原因。

1.2 脑心相通

近代医家张锡纯在《医学衷中参西录·人身神明诊》中载“人之神在脑，心脑息息相通”及“神明之体藏于脑，神明之用发于心”，提出心脑共主神明，认为脑中为元神，心中为识神，此二者体用之别；神明之体藏于脑，神明之用发于心，神志活动是产生于脑而达于心，由心而发露于外，心脑息息相通[4]，神明往来于心脑之路，脑为统帅，心气上入于脑，心脑神明贯通，共同主持人的意识、思维活动，相互为用，从而共同主宰人体生命活动，支配其相应行为

并且在生理上，心主血脉而藏神，脑为髓海主元神，脑髓需心血的不断充养，方能髓海足而元神旺，而心神对机体的各种感知的神明活动则需脑中元神的统御。心脑协同发挥作用，若脑功能失常，亦会影响于心，使心主神功能失司。中风病起病急骤，气血逆乱，脑中元神失于统御，使得心主血脉功能失常，脉不舍神，从而出现抑郁悲伤、消沉恍惚等神志病变；另外，元神失统引起肢体瘫痪废用，这一疾病持续的发生发展，进一步作为长期的不良生活事件刺激心神，五志过极，心络气血失畅，心、血、脉、 神四位不能一体，脉络痹阻，心失所养，心神不定，加重精神萎靡、神志不宁等抑郁表现。

1.3 脑肝相通

《素问·调经论》指出：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤生而毛发长，谷入于胃，血气乃行。”以上经文提示人体生长过程先由两精相合，生成脑髓，再由脑髓逐渐化生人体各个部分。陈朝祖教授认为[5]肝系筋膜，大至五脏六腑，小至每一细胞，均由筋膜构成，并由三焦连为一体，上连于脑，而以脑为主宰，以统经脉、经筋、经隧驰张运动发号施令中枢。诸此脑系筋膜、脑络以及全身脉络，均属肝系，并为脑主宰，其功能主司调控精、气、血、津、液正常营运于五脏六腑以及四肢百骸，并且均有赖于肝系为之疏泄调节。

肝在志为怒，中风常由情绪激动所诱发，《素问·生气通天论》提出“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，同时，肝主疏泄，怒伤其肝，疏泄失常，气血逆乱，肝阳化风，直逆冲脑，脑系筋膜、脑络郁阻，损伤脑神，神机失用，以致正常情志活动失司，产生猜忌多虑、悲喜无度等抑郁症状。脑神失用，失于统摄调控，直接导致肝系疏泄功能失常，脑肝同病，全身筋膜、脉络弛张异常，精气血津液等基础物质升降失调，进而出现诸如失眠、多梦、周身疼痛、心悸心烦、流泪、遗忘以及消化道症状等一系列躯体症状。

2 临床应用

《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”。PSD 继发于中风，在卒中病症基础上，突出以情绪低落、兴趣缺失等精神及情志异常为主要临表现。在临床上病位上首先责之于脑、心、肝。脑-心-肝相通及其功能失调是PSD 发病的关键。因此，PSD 的治疗应重视疏肝养心开窍法，并贯穿于其治疗的全过程。

在具体临床治疗过程中，应注意以下几点：

（1）着眼于脑心肝相通病机，贯穿全程。在PSD 的发生发展过程中，尤其在中风后急性期，心因反应起着突出作用，脑窍受损，心失所主，肝失调达，脑心肝相通功能失常，以致周身气血津液失衡，脏腑失和，是PSD 病机关键，并在其进一步脏腑证型转变中起到枢纽作用。因此，治疗上从“脑-心-肝”角度出发，即是抓住本病的主要矛盾。

（2）立足于整体辨证，治疗上以心肝为先，结合五脏，兼顾精、气、血、津、液。PSD 继发于中风，而中风发病涉及五脏六腑，尤以心、肝、脾、肾关系最为紧密，并且中风后患者多呈气虚、血瘀、痰蕴等证候，其基础病机较为复杂，即使一派心气虚损、肝郁气滞证候，临证中仍要兼顾其他病因病机，或以健脾，或以补肾，或以行瘀，分清主次，灵活运用。

（3）注重风药、虫类药物的临床应用[6]。《灵枢》中载：“愁忧者，气闭塞而不行。”本病属因病而郁，阳气郁结于体内，以致于阴阳气不相顺接，此时当以调畅气机为治疗大法。风药、虫类药物因其偏性或被视为“虎狼之剂”，然正是此偏性，成为临床起效的关键点。风药其性轻扬升发，其性通于肝，虫类药物走窜通络，均善于畅通周身内外气机；并且对郁证所兼杂的痰、湿、火、瘀、气血不足等有着协同增效作用。

3 病案举隅

李某，女，58 岁，主因“右侧肢体活动不利、言语不利半年，伴情绪抑郁2 周”于2019 年03 月05 日前来就诊。患者3 月前突发右侧肢体活动不利、言语不利，于当地医院诊为“脑梗塞”，经治疗后留有右侧肢体活动不利兼轻微言语不利、头闷等症状。近半月来出现疲倦乏力，情绪低落，郁郁寡欢，多愁善感，长吁短叹，喜怒无常，自觉周身游走疼痛，纳差，腹胀，眠差，多梦易醒，二便尚可，舌质淡，苔白稍腻，脉弦细。汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17 项）评分为18 分。

西医诊断：脑梗塞后遗症卒中后抑郁

中医诊断：中风后遗症郁病

辨证：邪阻脑窍，肝郁心亏脾弱证

治法：疏肝和营解郁，健脾养心开窍

方药：柴胡 20g、香附9g、百合30g、川芎12g、丹参12g、酸枣仁20 g、远志20g、石菖蒲20g、枳壳6g、陈皮6g、苍术9g、白术9g、茯苓9g、白芍10g、甘草3g、薄荷5g、荆芥5g、全蝎3g、蜈蚣1 条，14 剂。

2019 年03 月19 日二诊：服药后多愁善感等低落情绪好转，周身无明显疼痛不适，人际交往增多，饮食睡眠明显改善，舌淡，苔薄白，脉弦细。汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17 项）评分13 分，较首诊降低，治疗效果明显。遂继以本方加减治疗，患者抑郁情绪得到明显控制。

按语：患者以脑卒中后情绪抑郁来诊，诊为卒中后抑郁（PSD），当属中医学郁病范畴。PSD 由于各种病邪侵及脑窍，直接波及心肝，脏腑受损，脉络郁阻，气血津液运行失常，情志失司而发病。治疗当以疏肝养心开窍，结合具体病证，辅以健脾解郁。方中取柴胡疏肝解郁、百合清心安神，使肝气疏泄条达，气血阴阳归于平和，神有所居，心有所安；以香附理气疏肝，川芎活血行气，通脉络津血郁滞，畅通筋膜，此二药之相合，调达周身气血津液，畅通心、脑诸窍，并可止痛；患者因于中风脑络痹阻而发病，取当归能养血和血、丹参活血化瘀通络、醒脑开窍；酸枣仁、远志益肝血养心肝之阴、安神益智解郁；石菖蒲醒神开窍、熄风豁痰；结合患者当下症状，取枳壳、陈皮、苍术、白术、茯苓以健脾和胃、开窍宁神；甘草补中益气，白芍敛阴降火、养阴柔肝，合甘草酸甘化阴，尚可抑制诸行气疏肝开窍解郁等药辛散耗血之弊；最后，方中合少量全蝎、蜈蚣虫类药以辛行通络、开窍解郁，合薄荷、荆芥，取风药之性，升散以行周身解郁，且无燥烈之弊；诸药合用，以开窍疏肝养心，健脾解郁。

4 结语

就目前研究而言，PSD 发病机制尚不明确，现有的防治手段尚不理想，中医药能从整体出发，发挥着特有优势。从其发生发展和病机演变规律来看，脑窍受损，“脑-心-肝”相通功能失调进而引起周身病理变化起着基础性作用，因此治疗上应着眼于脑、心、肝，疏肝养心开窍法当贯穿于本病治疗始终，以期为本病的治疗提供思路。