焦显策，高艳霞

（1.山西中医药大学2017 级在读研究生，山西 太原；2.山西省中医研究院，山西 太原）

1 病因病机

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis，CGN)，简称为慢性肾炎，是由于多种病因导致的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变。在临床上有起病隐匿，病程较长，病情发展比较缓慢等特点，可同时伴随不同程度的肾功能减，最终会发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的统称。临床上多数以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本表现，且病史达1 年以上或伴有肾功能不全。目前完全依赖西医治疗的近期疗效是比较肯定的，但是由于这种治疗方式的毒副作用和依赖性，致使病人难以长期坚持治疗，在临床应用的过程中存在一定的局限性，因而导致长期疗效不理想。因此，努力继承传统中医药的理论，总结前人的宝贵医疗经验和医疗方式，发挥出中医药在治疗慢性肾炎上的优势和特点就显得尤为重要。

中医学中没有“慢性肾炎”这样的病名，依据本病在临床上的表现以及其证候特点，当归属于中医中“肾风”、“风水”、“水肿”、“尿血”、“腰痛”、“虛劳”、“关格”等病的范畴。从中医的历代古籍中获悉，古代医家对于其病因病机、症状体征以及治疗预后等都有较比详实的记载，其内在的意义深远，很多学术思想以及其中的理论依然在目前的临床中使用，并且指导着目前临床医学的实践。在巢元方《诸病源候论水肿候》[1]凡二十二条，始将“水肿”作为各类水病的统称，非常重视脾胃虛弱在此类病症中的作用。《丹溪心法水肿》[2]将此类病症划分为阴水、阳水两个大类，其中指出“若遍身肿，烦渴，小便赤湿，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤，此属阴水”。《景岳全书肿胀》[3]篇：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛则气不化精而化水，脾虛则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”指出了水肿的发病机制，肾虚致病为本，肺不化水为标，加之脾不制水，致使水无所主而妄行。此外，瘀血的阻滞，三焦水道不利，也是导致水肿迁延日久，顽固难愈的重要原因。因此，依据《血证论》[4]“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的理论，在目前的临床诊治过程中对水肿类型病人应用基本疗法的同时添加活血化瘀法治疗会取得更进一步的疗效。

在丁家菊[5]认为，慢性肾炎这类疾病是一种复杂且多变的疾病，症型变化多端，依据辩证与辨病相结合的原则对慢性肾炎进行归类，大致可以归纳为以下四个类型：

（1）肾虚兼瘀型，夹杂热毒或以湿热主症，症见：腰膝酸软，疲乏无力，头晕耳鸣，面及四肢浮肿，腰以下较重，口干，尿黄。

（2）脾虚兼瘀型，夹杂湿热或以热毒主症，症见：纳呆腹胀，口苦便干，身体困重，浮肿难消，次症：口唇发暗，面色淡黄。

（3）气阴两虚兼瘀型，夹杂热症，症见：少气乏力，口干咽燥，手足心热，次症：身体羸弱，易感外邪，咽部暗红，尿黄便干，舌红，苔黄腻，或有瘀斑，脉沉细。

（4）湿热瘀阻型，症见：口苦口粘，尿黄便干，腰痛固定，纳呆痞满，烦躁等，舌紫暗，苔黄腻，脉沉涩。

丁家菊还认为，慢性肾炎所表现出的水肿，腰酸痛，蛋白尿等都是由于久病体虚或劳损伤肾，肾的精气以及人体阴阳不足导致的，因而在丁家菊认为肾虚是慢性肾炎发病的主要原因。

丁钰熊[6]认为，“虚”是慢性肾炎的基本病理基础，对于湿热，风寒，感染病灶等诸多因素是本病发病的外在因素。此外，丁钰熊认为，瘀血是导致或在慢性肾炎发生发展过程中的重要环节。

基于以上各家言论，高老师在继承的基础上结合多年诊治经验认为，慢性肾炎这类型疾病的发生主要的原因是在于各种原因导致的肾精亏虚继而发病，而瘀血是慢性肾炎发病和病情持续反复的一个不可忽视的重要原因。故在诊治慢性肾炎过程中高老师尤其注意慢性肾炎患者的瘀血情况。

2 治疗理论

在采用中医整体思维的理论下，依据高老师对于慢性肾炎的诊治理论，经过多年的摸索总结出以下针对慢性肾炎的基础方剂肾炎汤：黄芪40g、莪术30g、蒲公英30g、金银花20g、当归10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g。本基础方中黄芪、莪术补气行气共为君药，主患者乏力，蛋白尿，蒲公英、金银花凉血解毒共为臣药，主患者舌红，炎症，当归、川芎、制桃仁、三七补血养血，活血化瘀共为佐药，全方基于慢性肾炎的病因病机标本兼治疗效甚佳。在此基础方之上，依据各证型的不同特点临证加减，诊断主要依据患者的临床表现，以及与之相关的检查及检验，如尿常规、血常规、肝功能、肾功能、电解质以及相关的辅助检查（肾脏彩超以及心电图）等。

3 典型病例

张某，男，48 岁，2018 年2 月25 日初诊。主诉：腰酸困2 年，加重2 周余。患者于2016 年体检中尿常规显示蛋白质+，潜血+ -，余化验结果不详，未予重视，后一年内间断复查尿常规蛋白质持续阳性，波动范围+～++，血压最高达160/95mmHg， 口服降压药盐酸贝那普利片后血压控制较为理想。2018 年2 月25 号劳累后因腰酸困加重伴发现泡沫尿故来就诊，化验尿常规显示蛋白质+++，潜血+，血肾功肌酐93.5umol/L，腹部B 超显示：肾脏大小及皮质厚度正常。症见：腰酸困，泡沫尿，双下肢轻度浮肿，盗汗，口干，纳眠尚可，小便正常大便干，舌质红有齿痕，苔薄，脉沉细。中医诊断：腰困，脾肾气虚兼血瘀。治则：肾炎汤加减：黄芪40g、莪术30g、蒲公英30g、金银花20g、当归10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、太子参15g、白术12g、生地20g、泽泻15g、芡实20g。七剂，每日一剂，水煎服。

高老师认为患者蛋白尿两年，现腰酸困，舌质红有齿痕，苔薄，脉沉细典型慢性肾炎肾气虚兼血瘀肾炎汤主之，患者同时伴有双下肢轻度浮肿，盗汗，口干，苔薄等伴随症状佐以太子参、白术补脾生津，生地清热滋阴，泽泻、芡实补脾利水。

患者于2018 年3 月4 号来院复诊，症见：腰酸困较前略有减轻，口干好转，余双下肢浮肿泡沫尿，盗汗，大便干无明显改善，纳眠尚可，小便正常，舌质红有齿痕，苔薄，脉沉细。尿常规显示蛋白质++，潜血+，血肾功肌酐90.2umol/L。治则：肾炎汤加减：黄芪40g、党参30g、生熟地各15g、莪术30g、蒲公英30g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、冬瓜皮30g、白术12g、芡实20g。十四剂，每日一剂，水煎服。

高老师认为患者现任腰酸困有减轻，舌质红有齿痕，苔薄，脉沉细依然为慢性肾炎肾气虚兼血瘀肾炎汤主之，患者同时伴有双下肢轻度浮肿，盗汗，苔薄等伴随症状口干好转，故调整佐以党参、白术、芡实补脾益气，冬瓜皮利水以缓解水肿。

患者于2018 年3 月19 日来院复诊，症见：腰困较前有所减轻，双下肢无明显水肿，余盗汗，口干，大便干有改善，纳眠尚可，小便正常，舌质红，苔薄，脉沉细。尿常规显示蛋白质++，潜血+，血肾功肌酐69.2umol/L，治则：肾炎汤加减：黄芪40g、党参30g、生熟地各15g、莪术30g、蒲公英30g、金银花20g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、冬瓜皮30g、白术12g、六月雪30g。十四剂，每日一剂，水煎服。

高老师认为患者现任腰酸困有减轻，舌质红齿痕好转，苔薄，脉沉细依然为慢性肾炎肾气虚兼血瘀肾炎汤主之，患者同时有轻微盗汗，口干，大便干，苔薄等伴随症状，各症状较上次均有所改善，故本次调整去芡实换六月雪以加强清热利湿的功效，恢复肾脏本身的功能。

其后患者反复来诊多次，遵照肾炎汤略有加减，服药至2018年7 月。

患者于2018 年7 月13 日复查，各项症状较前改善明显，血压基本稳定，尿常规显示蛋白质-，潜血-，血肾功肌酐13.8umol/L，后医嘱：低盐饮食，避免劳累，不适随诊。

按：高老师认为平素饮食不节制加之劳倦过度，导致脾气损伤，脾虚不能运化水谷精微，气血来源不充，形体失养，故见倦怠乏力；脾虚不能运化水湿，水湿泛滥肌肤故见皮肤水肿，脾虚日久及肾，肾气不固，不能固摄，精微下注，故见泡沫尿；腰为肾之府，肾虚不能濡养腰府，故见腰困；脾虚生湿，湿郁化热，湿热瘀阻至脉络不通则血瘀。肾精损伤，肾虚则水不涵木，则内风肆虐加之外感风邪，内风外风同气相求，肆虐于里，又极易与体内湿浊瘀血相互胶结，使得肾炎蛋白尿的病情日趋复杂。分析患者的发病因素及结合现有症状，抓住核心病机，治以益气养阴，活血化瘀为主，方用肾炎汤加减，方中黄芪、莪术、蒲公英、金银花益气活血，佐以当归、川芎、制桃仁、三七养阴，活血化瘀，同时加用党参、白术、生熟地、冬瓜皮、芡实、六月雪补脾益气，滋阴利水，祛风除湿，补肾涩精。高老师善于在补肾虚的基础上，根据兼夹的症状遣方用药，并加用活血化瘀之品治疗慢性肾炎，寓有深意，发人深思。

4 全文小结

慢性肾炎这类型疾病在临床上有起病隐匿，病程较长，病情发展比较缓慢等特点，其发生主要的原因是在于各种原因导致的肾精亏虚继而发病，而瘀血是慢性肾炎发病和病情持续反复的一个不可忽视的重要因素。高老师基于各家言论的见解，在继承的基础上经过多年的摸索总结出以下针对慢性肾炎的基础方剂肾炎汤：黄芪40g、莪术30g、蒲公英30g、金银花20g、当归10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g。方中黄芪、莪术、蒲公英、金银花益气活血，佐以当归、川芎、制桃仁、三七养阴，活血化瘀，同时加用党参、白术、生熟地、冬瓜皮、芡实、六月雪补脾益气，滋阴利水，祛风除湿，补肾涩精。高老师善于在补肾虚的基础上，根据兼夹的症状遣方用药，并加用活血化瘀之品治疗慢性肾炎，疗效甚佳。