肖文，王志文，姜淑华，张忠勇，孙哲

（1.华北理工大学中医学院，河北 唐山；2.华北理工大学附属医院，河北 唐山；3.河北沧州中西医结合医院，河北 沧州）

0 引言

膝骨关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节病，目前认为包括遗传、生物化学、 机械学、生物力学以及细胞免疫等多种因素参与了膝骨关节炎的发病过程。其基本的病理表现是进行性的软骨的损伤变性乃至脱失，伴随滑膜组织的炎症增生，软骨下骨硬化、重塑以及关节边缘骨质增生等[1]。中老年人是本病的好发人群，发病率与年龄 关系密切，早期临床表现以疼痛为主，活动或负重后加重，伴有晨僵，晚期则出现持 续性疼痛，休息也不能缓解，膝关节肿胀、畸形、活动受限等，最终发展成为关节功 能丧失，往往也是导致残疾甚至精神抑郁的重要原因，严重影响患者的身心健康[2-3]。

1 中医理论源流

膝骨关节炎早在汉朝马王堆墓出土的《足臂十一脉灸经》中己有“疾异（痹）”病的记载。《素问·痹论》：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”根据受邪季节和部位的不同，分为五体痹，为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹。“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍遇脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”五体痹久不愈发展为肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹之五脏痹，反映了病邪由浅入深，由肢体到内脏的发病规律。《素问·脉要精微论》云：“膝为筋之府，屈伸不利，行走困难，乃是筋疲惫之故。”《 素问·痹论 》言 ：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒，湿之气也”。“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其 风 气 盛 者 为 行 痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹”。《儒门事亲》中叙述的骨痹病因是“冬季犯寒而行，真气衰，加之坐卧冷湿，食饮失节，以冬遇此，遂作骨痹”。说明风寒湿邪入侵是发病的主要原因。

2 辨证论治

导师总结多年临床经验认为，膝骨关节炎的疼痛主要抓住风、寒、湿三种致病因素，多从舌脉入手。《素问·风论》说：“风者，百病之长者”，风邪四时皆有，伤人无处不到，为病最多。风邪为六淫之首，是六淫邪气致病的主要致病因素，寒、湿、暑、湿、燥、火邪多依附于风邪侵犯人体致病。《素问·痹论》言：“寒气胜者为痛痹”，“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”寒邪伤人，具有凝结、阻滞不通的特性，易使气血凝滞，经脉闭阻不通，“不通则痛”，从而出现各种疼痛的症状。湿性重着，湿邪致病其临床表现具有沉重的特点，湿邪留滞于经络关节，气血阻滞不通，阳气布达受阻，可见肌肤不仁，关节沉重疼痛。陈言在《三因极一病证方论卷之五·伤湿叙论》中言：“经云，湿为停着，凡关节重痛，重痹而弱，皆为湿着。”凡以风寒湿三种邪气起病者，多以膝关节疼痛，遇寒则剧，遇热则解，疼痛重着不移，舌暗，苔白腻，脉细滑。

3 典型案例

张某，男，68 岁。2018 年12 月6 日初诊。患者自诉双膝疼痛病史8 年。初始上下楼梯疼痛，逐渐行走疼痛，休息后好转，冬季遇寒加重，双膝有冷风感，得温痛减，双膝沉重，口服止疼药物效果不明显。查体：双膝伸屈活动有摩擦音，浮髌试验（-），局部压痛不明显。X 线提示：双膝关节退行性改变，关节内侧间隙变窄。诊断为双膝骨关节炎。望闻切诊：神清，精神可，面色少华，舌淡，苔白腻，脉沉弦紧。辨为风寒湿阻之证。治以祛风散寒，祛湿除痹，处方：秦艽15g，香附12g，羌活30g，独活30g，制川乌15g，鸡血藤20g，络石藤30g，忍冬藤20g，木瓜10g，桑寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，当归15g，14 剂，水煎服，日 1 剂，早晚分 2 次饭后服。并嘱其避风寒，适当活动。

12 月20 日二诊：患者自诉疼痛减轻，双膝冷风感减轻，舌淡，苔白腻，脉沉弦略紧。考虑患者症状减轻，舌苔仍腻，故加薏苡仁30g，砂仁15g，脉象提示寒邪减轻，故减少辛散药用量，羌活20g，络石藤20g，患者老年人，脾胃功能下降，防止当归碍胃，减其用量为10g。7 剂，水煎服，日 1 剂，早晚分 2 次饭后服。

12 月27 日三诊：患者疼痛明显减轻，双膝冷风感几乎全无，舌淡，苔白，脉沉弦。以上方减去薏苡仁，再服7 剂，以巩固疗效。其后陆续就诊，症状控制尚可。

按：患者老年人，舌淡，苔白腻，脉沉弦紧，为风寒湿阻之象，羌活、独活祛风除湿，通痹止痛，可散全身上下之风邪，秦艽通痹止痛，鸡血藤、络石藤、海风藤舒筋通络止痛，木瓜舒筋活络，和胃化湿，当归性甘温，能散寒，川芎活血行气，燥湿通络止痛，桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾，香附行气，防诸药阻滞，且欧润妹[4]等以阿司匹林为阳性对照，用内毒素致大鼠发热为发热模型，以小鼠物理(热板法)和化学(醋酸扭体法)刺激为镇痛模型，研究中药香附不同溶剂提取物的解热镇痛效应。

4 讨论

纵观本案，可得以下经验：①《内经》指出痹的发生是风寒湿三气合邪侵犯人体，使机体经络阻滞、营卫之气凝涩、脏腑气血运行不畅所致故，不可一味的祛风除痹，要兼大量舒筋通络之品，以通其道。②患者老年人，禀赋已虚，祛邪之时要兼补，《张氏医通》认为经筋与本病联系密切：“膝乃为经筋之府，膝关节疼痛者没有不肝肾亏虚的，虚则风寒湿三气袭之。”，且“乙癸同源”，故肝肾并补，并于方中加补益肝肾之品。③加血分之药濡养经络，可助诸药更好发挥疗效。