刘文昕，王道兴

（绵阳市中医医院，四川 绵阳）

1 炙甘草汤概述

1.1 炙甘草汤原文

炙甘草汤方，一名复脉汤，由甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻子仁、大枣组成。《伤寒论》第117 条记载：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤之。

1.2 炙甘草汤源流

唐代孙思邈在《千金翼方》中将其列为补益剂，并名为“复脉汤” ，“主虚劳不足，汗出而闷”，明确其病机为因虚而致。而同期的王涛在《外台秘要》中指出“又疗肺痰涎唾多，心中温温液液者”，此时的炙甘草汤已经不再是只于心系疾病。

到清代，随着温病学的兴起，本方逐渐用于治疗温病。叶天士在《温热论》中讲到“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”而吴鞠通更是将此方变通应用于温病，创制了加减复脉汤，救逆汤，一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤等方。

1.3 炙甘草汤方解

本方重用炙甘草、生地为君，炙甘草重用可大补心气，鼓动心气以复脉，药性甘温，专注培土，甘缓急迫；重用生地则滋养心肾阴血，充血养心以定悸。同时以阿胶滋肺阴以实表，因肺合皮毛，肺阴充则肺卫健而外邪不致入里，且可通过滋肺阴以“金水相生”养肾阴而促使“心肾相交”以养心阴；以麦冬滋养心阴以养心安神。桂枝与炙甘草配伍以辛甘化阳，推动血脉，生姜亦可辛温走散，温通心阳；以人参、大枣益气健脾运化水谷精气，同肺阴充以实肺气吸纳清气，充养宗气，宗气盛则能贯心脉而缓解脉结代，行气血以养心体缓解心悸，加用麻仁养血又可润肠以宣畅肺气，促进气血津液布散，使诸药补而不滞[1]。

2 中医运用炙甘草汤治疗心悸概况

2.1 中医对心悸的认识

心悸分为惊悸与怔忡，是以内心悸动、惊恐不安，严重的甚至不能进行自我控制为主症，通常表现为阵发性症状，病因较多，常见于体质因素、情志不畅、饮食劳倦，亦有中毒或感染外邪所致，病机多由心阴、心阳两虚所致，心阴虚则心失所养，心阳虚则鼓动无力，故脉结代、心动悸，治则以益气养阴、活血化癖、复脉定悸为法[2]。

2.2 古代医家对炙甘草汤的应用

眭冬蕾[3]统计了各代炙甘草汤类方，在该统计中，将古代应用炙甘草汤的方证归纳为：以心悸、咳喘、乏力、腹痛、食欲不振、呼吸困难、发热为指征，病患多是形体羸弱，产后调理，出血性及长期溃疡不愈的患者。

2.3 现代中医临床相关病案分析

金海浩[4]收集了符合标准的炙甘草汤古代病案101 例和现代验案3175 例，结果表明，古今应用在主要症状方面均为心动悸、脉结代，但在古代，应用最多的是温热病，而在现代应用炙甘草汤治疗的疾病最多的是心悸病。同时，在舌脉象上的表现古今也是有区别的，古代有六成医案舌质表现均是红绛舌，主要脉象是数、结、代、细脉，而在现代近半的舌质是淡白舌，主要脉象是结、代、细脉。从以上比较，可以看出古代应用炙甘草的其病机应为阴虚内热；而现代的病机应是气阴两虚。其用药上与《伤寒论》原文无明显变化。

2.4 现代医学运用炙甘草汤治疗心律失常概况

2.4.1 炙甘草汤方现代药理研究状况

甘草总黄酮等是甘草抗心律失常的主要物质基础，能够拮抗乌头碱、哇巴因等药物引起的心律失常[5]，可以用于由于乌头碱和冠脉结扎而引发的大鼠和小鼠心律失常[6]。保护心肌收缩，具有明显的抗心肌缺血活性[7]。炙甘草对缺血再灌注、低钾、低镁等引起的心律失常均有良好的治疗作用[8-11]，能明显推迟氯化钙引起的大鼠室性早搏、室性心动过速、心室颤动和死亡时间，并能促使氯化钙致大鼠心律失常的心律恢复，缩短心律失常持续时间能对抗氯仿致小鼠心室纤颤和大鼠冠脉结扎再灌注所致心律失常的发生率[12]。

有文献[13-15]分析炙甘草汤中起关键作用的是炙甘草、麦冬、人参，甘草酸、人参总皂苷以及麦冬总皂苷能够有效减轻大鼠离体心房肌自律性以及兴奋性，从而延长大鼠离体心房肌功能的不应期，进而抵抗肾上腺素异常而造成的大鼠离体乳头肌自律性以及心律失常。同时，炙甘草汤能够明显降低血清TNF-α 水平，可能通过抑制炎症因子的表达，改善房颤心房组织损伤，从而治疗房颤[16]。有动物研究[17-18]证实，炙甘草汤具有抑制心房肌自律性和兴奋性，延长心动周期，减慢自动起搏，抑制家兔心室肌细胞瞬时外向钾电流，延长动作电位时程，具有抗室性心律失常效应。

刘巍等[19]整理指出，炙甘草汤具有以下作用：其一，可以抗药性所致的实验性心律失常；其二，对心肌电生理的影响，可以防治低钾、低镁引起的心律失常，抑制Ca2+通道电流，延长心动周期，减慢自动起搏，降低自律性；其三，抗缺血、缺氧再灌注心律失常。

3 现代医学关于心律失常的认识

3.1 心律失常概述

心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动的次序异常。

3.1.1 目前抗心律失常药物研究进展

目前治疗快速性心律失常的药物有：Ⅰ类钠通道阻滞剂；Ⅱ类β 受体阻滞剂；Ⅲ类延长动作电位时程药；Ⅳ类类钙通道阻滞剂[30]。而这之中能转律和维持窦性心律的主要是Ⅰ、Ⅲ类，Ⅱ、Ⅳ类一般只用于控制心室率，没有复律作用[20]。对于快速心律失常，药物治疗用于终止心律失常和预防其复发，一般达不到根治目的。非药物治疗主要有消融(射频、冷冻)、电击除颤/复律、快速起搏(超速抑制)等形式，其中射频消融和冷冻消融是根治心律失常的治疗措施[31]。

治疗缓慢性心律失常的药物主要有抗胆碱药、拟交感胺类药等。口服药物有限且不适宜长期服用，大剂量阿托品会增加心肌耗氧量而加重心肌梗死，并有引起室颤的危险[21]。大剂量的异丙肾上腺素会增加心肌耗氧量，引起心律失常，甚至造成心动过速、心室颤动。主要治疗方法是起搏器安装，但安装起搏器存在费用高、需定期调试、患者生活质量受限等诸多问题[22]。

3.2 临床应用概述

3.2.1 快速性心律失常

苟武林等[23]研究了120 例气阴两虚型快速性心律失常，发现炙甘草汤联合针灸治疗气阴两虚型快速性心律失常可有效平稳心率，降低不良反应发生率，安全有效，值得临床推广。

赵孝维[24]将90 例冠心病心律失常患者，按照住院顺序分为实验组和对照组，每组45 例，发现炙甘草汤联合盐酸胺碘酮总有效率明显高于单用盐酸胺碘酮治疗。

3.2.2 缓慢性心律失常

王向涛、程一平[25-29]在缓慢性心律失常的治疗中，发现以炙甘草汤加减治疗者总有效率明显高于以肌苷、消心痛以及辅酶Q10 和阿司匹林肠溶片等药物口服治疗者。

4 讨论与小结

炙甘草在方中为主药，用量仅次于生地，它可补中益气能复脉之本，量不足则不足以成此效。生地有“通血痹，主伤中”之用，其在本方中主要发挥强心作用，大量用于心衰病人的治疗，非常适合。

炙甘草汤目前的研究还大多停留在药效学的阶段，因其中药复方成分复杂，难以确定其药效的成分，还未得到国际上的认可。可以进行更多科学、严谨的现代药理学对中药的研究，以获得大规模、高质量的中医药临床证据。