颜华，曹志群

（山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种类型，胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生。[1]国外学者Correa[2]提出萎缩性胃炎演变模式为“正常胃粘膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→上皮内瘤变→胃癌”，这也被国内外大多数研究者所认同。1978 年WHO 胃肠病学专家会议亦指出在胃黏膜萎缩基础上所伴发的肠上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和异型增生（Dysplasia，Dys）属于胃癌癌前病变（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC），患胃癌的风险显著增加[3]。因此对慢性萎缩性胃炎进行监测和有效干预，阻断、逆转其向前进展是目前医学界在 CAG 治疗方面亟待解决的问题。2012 年、2017 年《中国慢性胃炎共识意见》中均提及中医、中药治疗慢性胃炎，现代西医缺乏有效逆转萎缩的理想靶点药物，而中医通过其独特的理论体系采用望、闻、问、切，四诊合参，辨证施治，在治疗CAG 方面存在明显优势。现将近年来中医治疗慢性萎缩性胃炎的辨证论治进展综述如下。

1 对病因病机的认识

中医学无“慢性萎缩性胃炎”这一病名，但结合临床症状，该病与“胃脘痛、胃痞、痞满、呕吐、反胃、嘈杂、反酸、嗳气”等密切相关，2017 年《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》将其与“胃脘痛”、“痞满”相对应，若两者临床症状均无，可诊断为“反酸”、“嘈杂”等病。对于CAG 的中医病因病机目前并无统一认识，各医家根据自己临床经验总结病因病机也不尽相同。张镜人、袁红霞、王灿晖、金实、刘凤斌、王道坤、徐景藩等教授认为慢性萎缩性胃炎以脾虚为本。张镜人[4]认为，CAG 的主要病机是脾胃气虚导致的气虚血瘀，袁红霞[5]认为其是脾胃虚弱导致的气滞、血瘀，王灿晖[6]认为在脾虚胃弱的基础上，胃有郁热是发病关键，日久气滞络瘀。金实[7]认为脾胃虚弱为本，气滞湿热为标，病久成瘀化毒。刘凤斌[8]亦认为脾虚气滞，热郁络瘀是CAG 的主要病机。王道坤[9]基于气血津液学则认为CAG 的主要病机为气虚痰瘀。徐景藩[4]认为，CAG 的病机为初期中虚为主，肝胃不和为标，中期肝气郁结、胃失和降；病久胃阴不足。周仲瑛、路志正等教授则更侧重于胃阴虚为CAG 的主要病机。周仲瑛[4]认为，CAG 多因肾、肝、胃三脏阴津亏损，胃气失和而致。路志正[4]认为CAG 病初胃阴不足、阴虚火旺，阴病及阳，津不化气，损及胃气及脾气，脾虚湿困形成气阴两虚或兼湿邪之候。董筠、毛水泉将脾虚和胃阴虚同时作为CAG 的主要病机，董筠[10]认为素体脾胃虚弱，嗜食肥甘致使湿热内生，阻滞气机，气滞则血瘀，成“脾胃湿热兼瘀阻”之证；热病之后、失治误治，久病伤胃阴，兼情志不畅，致肝气郁热，形成“胃阴不足兼郁热”之证。毛水泉[11]认为疾病初期气滞湿阻，伤及脾胃，久病伤阴或误治耗伤阴津。李佃贵、刘铁军、蒋士生、姚乃礼等教授主张以毒立论。李佃贵[12]首创“浊毒学说”，认为浊毒内蕴是CAG 发病关键，初期标实为主，浊毒内蕴，气滞阻络，胃失和降；后期虚实相兼，津液阴血耗伤，胃失濡养。刘铁军[13]认为CAG 以毒损胃络立论，脾胃虚损是发病基础，寒邪是主要病理因素，肝郁贯彻全程，滋生毒邪，毒损胃络。蒋士生[14]以伏毒理论为基础认为CAG 具伏毒致病特点，是外感六淫之邪未得治疗或治不得法，或饮食所伤、内伤七情导致邪毒内伏于脾胃所致。姚乃礼[15]提出邪毒致病，并将毒邪分为湿毒、痰毒、热毒、火毒、瘀毒等。周晓虹[16]教授则认为瘀血是CAG 的基本病理因素，更强调活血化瘀。

综上所述，CAG 的病变部位在胃，但与肝脾关系极为密切，外邪，饮食、情志为其主要病因，大多数学者认为脾胃虚弱为其主要病机，兼有气滞、寒凝、热郁、湿阻、阴伤、痰阻、血瘀、浊毒等。

2 中医药辨证论治

2.1 传统辨证，治以经方化裁

李佃贵[12]治以化浊解毒，使浊毒从大便而出、从小便而去、从汗液而解；或以芳香辟浊、健脾除湿、祛痰消浊、清热化浊、攻毒散浊等解毒之法阻断湿、浊、痰、热、毒胶结浊毒之势。刘铁军[13]主张温阳通络，肝胃同治，予经典方剂合方加味应用，血瘀合于血府逐瘀汤，食积合于保和丸，热毒为主以清胃散，气虚合以补中益气汤，胃阴不足合以新加汤，湿浊合以平胃散等，在温中补虚、散寒通络同时，合疏肝解郁之法。谢晶日[17]从顾护脾胃、活血通络、解毒散结三方面论治。调养脾胃多用四君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤等化裁，肝木乘脾者，加用柴胡、白芍、郁金等疏肝理气；胃络瘀阻者结合胃镜为黏膜像，血瘀证轻药加用当归、丹参、川芎、蒲黄等，血瘀证较重，加用三棱、莪术、穿山甲等；毒损络脉者加用清热解毒、软坚散结等药物，如夏枯草、浙贝母、山慈菇、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。董筠[10]对“脾胃湿热兼瘀阻证”者治以清热化湿，方用平胃散加减，“胃阴不足兼郁热”者治以滋养胃阴，疏肝清热，方用益胃汤合柴胡舒肝散加减。毛水泉[11]治疗上以重视健脾、理气、养阴、活血为大法，方予六君子汤、柴胡疏肝散、麦门冬汤、失笑散合金铃子散加减。沈舒文[18]方证对应治疗CAG 首选半夏泻心汤，胃脘吞酸、烧心等症状多为热邪，方予左金丸，痰火壅滞，胃气上逆加用小陷胸汤。周晓虹[16]对CAG 治以活血化瘀，脾胃气虚而兼血瘀证治以益气活血，方选补中益气汤、黄芪建中汤合丹参饮加减。肝胃不和而兼血瘀证者治以理气活血，方选柴胡疏肝散、四逆散合失笑散加减。胃阴不足兼血瘀证者治以养阴活血，方选益胃汤合失笑散加减。清热活血，方选黄芩滑石汤合桃红四物汤加减。

2.2 发挥中医舌脉特色辨证论治

劳绍贤[19]凭舌质舌苔将CAG 分为湿热、气滞和脾虚 3 个证型。气滞肠胃证者，舌苔净或舌苔薄白又存在症状，予舒肝和胃汤，药用四逆散加陈皮、木香、苏梗等。脾虚证者舌色较淡或兼微胖，予香砂六君子汤。气阴两虚证者，舌质嫩红且苔少甚至剥苔，予香砂六君子汤去白术、砂仁，加石斛。湿热证者，舌色淡红或偏红而舌苔较正常厚或覆盖面积较大，予自拟清浊安中汤，药用藿香、佩兰、川朴、法夏、陈皮等；舌苔很厚甚至偏腻，以石菖蒲、白豆蔻代替藿香、佩兰。连建伟[20]教授则根据平脉辨证，尤重“关脉”，脉诊时以“右关缓”“右关大”“右关虚大”“左关弦”为主。右关候脾胃，左关候肝胆，两关相参，重调肝脾，并参合舌诊辨其夹杂之证，治以健脾益气、疏肝理气、活血化瘀。右关缓者，属脾虚，治以健脾，舌苔薄白，用参苓白术散；舌苔薄腻兼有湿热，用资生丸；舌苔薄腻兼有湿邪，投之六君子汤、归芍异功散。右关虚大者，属脾胃虚衰、元气不足，予补中益气汤。右关实大，舌苔厚腻者，为食积停滞，予保和丸。肝郁者左关脉弦，并重右关脉象，左关弦、右脉缓为肝强脾弱，治以逍遥散类，若左关脉弦而无力且右关脉缓，仍以脾虚为主，以补脾而加少量疏肝理气养血之药。若左关脉弦，右关脉大，乃肝气郁滞、脾胃尚强，治以疏泄肝气，予柴胡疏肝散。若左关脉弦，右关脉大而兼涩，且舌质黯，舌边尖佈瘀点瘀斑，投之血府逐瘀汤。

2.3 微观辨证与西医辨病相结合

随着医学技术的发展，胃镜及其病理等理化检查已成为脾胃病中不可忽视的一部分，众多学者以中医的整体观念为指导，认为理化检查为望诊的延伸，并衷中参西，兼容并蓄，根据临床实践以内镜像、“舌镜相参”抑或病理、药理来微观辨证，为我所用。朱良春[4]指出：凡病理报告伴肠上皮化生者均应软坚散结，化瘀通滞；对肠上皮化生及增生性病变，除黄芪、莪术外，可加解毒消瘀等药。袁红霞[5]根据萎缩性胃炎内镜像，选用现代药理证实有抗癌活性的中药，以黄芪与莪术阻止肠化生及不典型增生，薏苡仁、白花蛇舌草广谱抗肿瘤。姚乃礼[15]对于CAG 病理见肠化或不典型增生者，加半枝莲、白花蛇舌草、生薏苡仁、藤梨根、刺猬皮等解毒抗癌；Hp 阳性者加用黄连、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草等抗炎杀菌。王灿辉[6]提对Hp 阳性者，适当加用黄连、黄芩、蒲公英等杀菌；对伴有糜烂或溃疡者，加黄芪、白及、乳香、瓦楞子等护膜愈疡；伴有胆汁反流者，用加味连苏饮利胆抗炎；伴有肠上皮化生或异型增生者，用白花蛇舌草、丹参、莪术等药。朱方石[21]自拟药组白花蛇舌草、云母石、莪术、郁金以抗萎缩防癌变。魏玮[22]、连建伟[20]均用白花蛇舌草与半枝莲逆转肠化或异型增生。单兆伟[23]提出“舌镜互参”，舌质淡白者气血亏虚，胃镜可见黏膜变薄，白象明显，脾胃气虚予香砂六君子汤化裁；舌苔黄腻者湿热内盛，炎症活动，内镜多见黏膜充血、糜烂，Hp 阳性，湿热中阻予予芩连平胃散加减；舌红少苔者阴伤较重，胃镜多见胃黏膜干枯，皱襞细小甚至消失，胃阴不足予麦门冬汤加减；舌下脉络增粗、青紫、扭曲者，瘀血较重，胃镜下可见黏膜下血管显著，颗粒样增生等，部分活检可见异型增生，瘀血停胃予丹参饮加减。周晓虹[16]治疗胃粘膜糜烂者将三七粉、白及粉冲服或加入藕粉调服；胃腺体萎缩、肠化生者用莪术、丹参、石见穿、赤芍、山慈菇、蒲黄、五灵脂、白花蛇舌草等活血化瘀、解毒散结。异型增生者加用三棱、莪术、王不留行、夏枯草、牡蛎、僵蚕、刺猬皮、炮山甲、土鳖虫、蜈蚣、全蝎等破血逐瘀、软坚散结。这对CAG 临床症状不明显、宏观辨证不明确者有着极为重要的指导意义。

综上所述，该病病机复杂，多以脾胃虚弱为主，病程迁延难愈，各中医学者在传统辨证、治以经方化裁，发挥中医舌脉特色辨证论治的基础上加以创新，将微观辨证与西医辨病相结合，把共聚焦显微内镜等高科技诊疗手段兼容并蓄、为我所用，在遣方用药时根据内镜像、病理、药理等选择有针对性的药物治疗，以期阻断、逆转腺体的萎缩、肠化，是中医理论既病防变和治未病的又一体现。但目前研究缺乏动物实验，药物作用机制不明确，需要加强对中药方剂的实验研究，临床研究中设计大样本、随机双盲对照试验等以促进中医药治疗CAG 的进一步发展。