蔡松秀，彭绮雯，罗良平★

（1.暨南大学附属第一医院，广东 广州；2 南方医科大学南方医院全科医学科室，广东 广州）

0 引言

全科医学是卫生服务系统的重要组成部分，随着医改的不断发展，在综合医院建设全科医学科也成为了必要[1]。社区卫生服务中心的规模、水平、配套设施决定了服务的局限性，综合医院的全科医学科依托齐全的医疗设备、专科协助等医疗资源的优势，可以为患者提供更有效、优质、连续的卫生服务[2]，这也是分级诊疗的体现。全科医疗专科在综合医院中就像是一个分诊台或病人需要的所有服务的协调单元，有着广泛的的作用[3]；在综合医院，大部分全科医学科室建设还未完整，在运行过程中还受很多因素的限制，如：人才缺乏、居民根深蒂固的就医习惯、分级诊疗政策未落实到位等，这些方面对全科医学科发挥应有职责受到影响[4]；以下为此提出几点针措施和建议[5]。

1 加强科室的建设

很多综合医院对全科医学科的建设还是处于探索阶段，现其主要功能是为了培养全科医师，未能很好做到分诊患者，具体的建设与运行尚未完善；同时，患者对全科医学科及全科医生的信任度不高、高水平医师数量不足、未有强硬、明确的政策支持等问题，给全科医学科室的发展带来阻碍，因此，全科医学科的首要任务就是建设一个完善的、高水平的科室，为以后国家实施分级诊疗制度做好基础。

1.1 加强人才引进

人才培养和引进，是提升科室总体医疗水平的重要前提。需要积极引进先进专业人才，强化医生队伍建设；我国从2015 年各大高校才开始广泛招收全科医学的硕士生，这对培养高素质、高水平的全科医生提供了基础，发展全科医学， 提高全科医生能力，是完善科室建设的基本出路，同时，是缓解 “看病难、看病贵”的有效途径，医生个人的素质和医术水平的高低直接影响着科室的医疗水平和服务质量，在全科科室建设初期，全科医生缺乏，有些全科医生是从专科转岗过来的，专科医师的治疗理念和真正的全科医生治疗理念是不一样的，专科医师是以疾病为中心，而全科医生是以病人为中心[6]；虽然可以通过培训、规范化培养等形式培养出一部分全科医生，在一定程度能缓解人才缺乏的问题，数量还是远远不够，并且他们还会受到专科思维的影响，未能很好为患者提供高质量的全科医疗照顾[7]，再加上科室建设不完善，相关制度不明确，全科医生待遇低，人才难以留住；全科医学是独具特色的临床二级学科，涉及预防、社会、 行为、伦理、心理、循证医学、卫生经济学以及卫生法学等多方面的知识和技能，高素质的、高水平的全科医生，具备有这些知识和技能，知道如何去为患者提供的“长期负责式照顾”、疾病预防和健康促进；再者，在工资待遇、职称晋升等方面，应该缩小与专科医师的待遇差距，职称晋升降低要求，才能更好的稳定人才，提高科室医疗技术水平。

1.2 居民健康档案的建设

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中系统、真实、动态的记录，包含居民个人身心健康状况及相关的治疗过程，贯穿整个生命过程。全科医疗要为居民提供连续性、综合性、协调性的高质量的卫生服务，要求其对居民的健康状况及相关临床资料有具体的了解，这就有赖于居民健康档案的建设[8]；档案内容需包括个人基本信息：如性别、年龄，工作等；健康体检记录：如体检报告等；临床资料：如主诉、既往史、家族史、就诊经过、预防情况、检查结果等，随着信息化的快速发展，居民的健康档案建设建议使用电子版记录[9]，和纸质版资料比，这样记录能省时省力，需要查看时也比较方便、快捷，特别是在急诊或者门诊就在的患者，就在时间紧张有限，医生只需花几分钟查看电脑就能详细的了解患者的病情，大大缩短了就诊时间[10]。

1.3 建立信息共享平台

现各医疗机构都在使用电子版病历，患者的临床资料，如：现病史、既往史、个人史等，都是各自询问、记录和保管，自建自用，医疗机构之间未能相互查阅，患者在转诊过程中，病历资料不能相互传送，医生不能快速详细了解患者的病情变化，造成了医疗资源的浪费，这也是分级诊疗的绊脚石，为了能让医疗资源相互共享，这就需要我们建立一个能够相互分享医疗资料的平台[11]；希望卫生行政部门加大信息共享平台建立，使患者个人的健康和疾病有关的具体事件记录跟随患者，方便患者和医生，无论到哪个医疗机构就医或者是双向转诊，是突发疾病还是长期慢性疾病治疗和随访，医生能从共享平台中快捷、清晰的看到患者的具体情况，给予正确、及时的诊断和治疗，给予优质的、连续性的医疗服务，这样可以避开近期已经完成的相关检查，减少不必要的检查，提高医疗资源的利用效率，为患者省钱省力，解决“看病难，看病贵”的问题，同时还可以带动医院之间的健康发展，特别是综合医院能提高社区卫生服务中心的医疗服务水平[12-13]。

2 积极推进分级诊疗政策的落实

我国推行了“小病及康复在社区、大病进医院”的分级诊疗政策已经有10 余年，但是这项政策的实施未见到明显的效果；分级诊疗的认可度高和知晓度不够高[14-15]，医院和患者都知道这项政策是“惠民、便民、利民”的，然而，患者还未从中获得方便和优惠，没有主动参与进这些政策中去，不应该让这项政策只是在纸上或者形式上宣传，应该使患者在就医过程中实实在在的体验到这项政策的益处，医疗机构应积极制定一个明确、合理的制定来推动分级诊疗的落实，为患者提供连续性、综合性的医疗服务[16]；全科医学科的主要患者为：初诊病人、患有多器官多系统且要长期、连续、综合性服务的患者，对于这些患者，其病因复杂或者未明确，大部分都是未分化性疾病，需要进一步的具体检查才能明确诊断，虽然全科医学科包含的临床知识、技能面广，有其他二级学科基本知识、基本技能，而深度有限，遇到疑难杂症、病情加重未能处理的患者，根据病情需要，转入病房或转至上级医院诊治，让患者接受更专业的治疗，对于长期、慢性病病情稳定不方便来院就诊可转到下级医院或者相关的社区卫生服务中心继续治疗，减少患者的医疗费用和住院率，综合医院的全科医学科在积极执行分级诊疗的条件下，充分的整合医疗资源，提高医疗资源的利用率，根据患者的病情需要，妥当的分诊患者，与各专科、医院或者社区卫生服务形成紧密的、良好的关系，为患者提供方便，快捷的就医途径，因此患者就可以获得综合的、协调的、连续的医疗服务，医疗机构和患者积极参与到分级诊疗的流程中，也促进了分级诊疗制度的进一步实施和发展[17]。

3 引导患者培养良好的就医行为

患者不良的就医行为就是越高级的医院，医疗水平和服务质量就越高；这就造成了基层医院就诊患者人数较少、而三甲医院人满为患这种现象，随着患者的经济水平和文化程度的提高，为求优质的医疗服务，患者有经济实力去高级医院就医，更加信任三甲医院的专科医生，在患者的心理，全科医生水平低，找全科医生看病不放心，对其信任度不高[18,19]；这就加重了就医的不均匀性和不合理的流向，高级医院患者人数增加更多，低级（社区）医院患者会更少，降低了医疗资源的使用率，给国家造成了沉重的负担，这也对分级诊疗政策的实施带来了困难，形成了恶性循环；引导患者培养正确的医疗观和良好的就医习惯有利于分级诊疗制度的推行，通过各种形式、途径进行宣传，如：予患者健康指导、疾病的预防、治疗和自我管理、自我保健常识等、促进患者对全科医生的信任度，与患者形成良好的医患关系，还可通过改变医保报销比例，在不同的就医形式，医保报销比例可形成一定的差距，在县级以下基层医院首诊患者，医保的报销比例适当增加，对直接到三甲医院专科就医的患者的，医保报销减少，使患者愿意、自愿找全科医生就诊[20]。

4 参与医联体的建设

医联体指以区域为中心、不同层级的医院组建而成，通常以技术或产权为纽带[21]。医联体内的设备、人才队伍、技术资源的共享，在高级别综合医院的帮助下，有助于带动二级及以下医院或者社区医疗服务能力的提升；医联体能使医疗资源结构布局得到优化，对于提高医疗资源的利用率、推动合理有序的就医、促使卫生工作和资源下沉有重大的作用，同时，提高医疗服务的整体效果。但是很多医务人员对综合医院全科医学科室在医联体中作为“上联下动、双向转诊”的“桥梁”，在分级诊疗中，可根据病情的轻重缓急，合理分配患者，解决患者“看病乱”的问题，提供优质、协调及连续的医疗服务，促进医疗经验、技术、人才的交流，进一步完善分级诊疗机制[22]。

5 展望

综合医院的全科医学科是在医改过程中产生的产物，其主要目的就是为了能有助于实施分级诊疗、双向转诊的政策，真正为患者解决“看病难、看病乱”的问题，随着多项政策的扶持及政府的有力支持，分级诊疗在从地方试点到全国统一规范的实施过程中，希望全科医学科能发挥出最佳的效能，更好的应对各种问题和挑战，造福医生及患者，使医疗资源利用率有效的提高，形成科学合理的就医格局。