杨坤燕，薛幼平

（1.山西中医药大学，山西 太原；2.山西中医学院附属医院，山西 太原）

1 西医对于幽门螺杆菌的认识

幽门螺旋杆菌（Hp），是一种革兰氏阴性杆菌，可在强酸性环境中生存，是目前发现的唯一能够在胃里生存的细菌。多数Hp感染者无明显临床症状，Hp 感染是引起胃炎、消化性溃疡、消化不良及胃恶性肿瘤等疾病的危险因素之一。现代流行病学调查发现，我国Hp 感染率高达42%-90%，感染人数超过7 亿，不同地区感染率差异较大，部分饮食卫生条件较好、经济发达地区感染率多在30%以下，饮食卫生较差地区感染率甚至可高达80%[1]。

幽门螺杆菌可通过粪口、胃口、口口等途径传播，伍志荣[2]等对健康体检人群感染幽门螺杆菌的相关因素的研究，表明人体发生幽门螺杆菌感染与性别、年龄、地区、饮酒、吸烟、消化道症状以及血脂水平等因素相关，在日常生活中养成良好的生活习惯，可直接减少幽门螺杆菌感染率。关于幽门螺杆菌的检测方法，临床常用的有14C 或者13C 呼气试验，还可以在胃镜下行快速尿素酶检测；血液检测及粪便检测目前在临床上较少应用。

西医根除Hp 的一线疗法推荐采用四联疗法，即质子泵抑制剂+2 种抗生素+铋剂，章宏伟[3]研究不同方案对幽门螺杆菌感染的治疗效果，结果表明“雷贝拉唑+枸橼酸铋钾胶囊+阿莫西林+呋喃唑酮”治疗幽门螺杆菌感染患者效果显著，可以明显提高Hp 的根除率，并且可以提高患者生活质量及治疗依从性，降低治疗费用，安全性较高，值得临床推广借鉴。但随着 Hp 耐药菌株的增加[4]，单纯西医治疗Hp 感染的疗效欠佳，因抗生素的滥用，出现抗生素耐药的情况逐渐增多。目前研究发现Hp 根除失败的原因主要有：①Hp 耐药、毒力因子、负荷量过高以及Hp 在胃内定植部位等细菌本身的因素；②患者依从性差、胃内pH 值、宿主基因型、宿主免疫状态、口腔Hp 问题、性别、年龄及吸烟、糖尿病等宿主因素的影响；③环境因素可导致Hp 再感染等。

2 中医对幽门螺杆菌的认识

古代医家没有相关Hp 的描述，现代医家依据Hp 感染后引起的相关临床表现，将其归属于“痞满”、“胃痛”、“呕吐”、“吐酸”、“呃逆”等范畴。

当代许多医家认为脾胃虚弱为Hp 感染的根本病因，《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干”、《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，二者均提示人体本身正气的强弱对Hp 感染的影响重大，如素体虚弱，易感外邪，使Hp 有机可乘，由表入里，损伤机体正常的生理功能。

Hp 感染由多种因素共同导致，许多医家认为“湿热”既是Hp感染的外在因素，又是其赖以生长、繁殖的内在环境[5]，湿热改变胃内环境，损伤胃粘膜屏障，导致Hp 感染。杨保勤[6]在分析Hp相关性胃炎中医辨证分型与内镜下胃黏膜表现的相关性的研究中，提出Hp 相关性胃炎的中医辨证分型主要以脾胃湿热证和肝胃气滞证为主，本研究中提出脾胃湿热证患者内镜下胃粘膜表现主要以隆起糜烂为主。现代研究提示ICAM-1 是胃黏膜炎症损伤机制中的攻击性因子之一，周建红等研究发现，在Hp 相关胃病脾胃湿热证型的患者ICAM-1 表达较高，且该因子具有延迟表达和持续长久的特点，与中医湿热的特性相似[7]。在脾胃湿热证患者中，局部炎症因子（ IL-8、TNF-α） 分泌增加、防御因子（ slgA） 分泌减少均可导致其胃粘膜发生炎症改变[8]。也有医家将Hp 感染归属于中医微观“虫证”范畴，即一类由微生物（真菌、细菌等）引起的疾病，与中医“湿热生虫”理论有内在的联系[9]。

随着人们生活水平逐渐提升，过食肥甘厚味而引起滋腻中焦，蕴生湿热，对胃之通降、脾之运化造成阻碍，久之则损伤脾胃，致脾胃虚弱。在生理功能上，脾为阴土，性喜燥恶湿，主运化水湿，为病多虚多寒； 胃为阳土，性喜润而恶燥，主受纳腐熟，为病多实多热。若脾胃正常生理功能受损，脾气不升则生湿，胃气不降则生热，亦导致湿热阻滞中焦。综上，中医病因方面，Hp 感染属于虚实夹杂，本虚为脾胃虚弱，标实以脾胃湿热为主。

中医治疗方面，近年来，有些医家采用自拟方、专方单用或联合西药三联疗法根除Hp 取得较好的临床疗效。在经方选择方面，多数医家选择半夏泻心汤，而半夏泻心汤治疗Hp 相关胃炎近年来研究相对较多，到有多项研究表明该方对于Hp 相关胃炎有较好疗效[10-13]。

半夏泻心汤最早见于《伤寒论》，由仲景创立并经历代医家验证，常为治疗“胃痛”、“痞满”等疾病的良方，常用于治疗寒热错杂证，经过化裁也可治疗脾胃湿热证，在临床上广泛应用于胃肠疾病的治疗。原方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、甘草组成，临床应用多由党参代替人参。方中用药有寒有热，有升有降，既能温脾又能清胃，具有辛开苦降功效。半夏辛温，降逆消痞；黄连、黄芩苦寒，清热燥湿，两药合用善清中焦湿热；干姜辛热，党参甘平，大枣甘温，三药配伍甘草温中散寒、温养脾胃，可助脾胃之运化；同时甘草还可调和方中半夏、干姜、黄连、黄芩之寒热。本方通过调理气机升降，调节人体脏腑功能，缓解临床症状，从而达治疗目的。

现代药理学表明，半夏含有的葡萄糖醛酸衍化生物解毒效果显著；黄连抗微生物及杀菌作用明显；黄芩可抑制多种真菌及钩端螺旋体，且其抗炎、抗变态反应较明显；甘草可增强机体免疫能力，并可抗炎、抗过敏、解毒。诸药联合可以根除幽门螺杆菌并改善患者症状。

3 验案一则

患者，女，2018 年1 月10 日初诊，主诉间断胃脘部胀满不适半年。刻下症：胃脘部胀满不适，伴嗳气，时有烧心，口苦、晨起明显，无反酸、恶心、呕吐、腹痛等症状，纳呆食少，大便日1 次，质尚可，无粘液脓血便，小便调，睡眠可，平素易疲乏。对“青霉素、磺胺类”药物过敏。查体：舌淡，舌边有齿痕，苔黄腻，脉弦。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。辅助检查：电子胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。14C 呼气试验：阳性，DOB=1198（参考范围＜100）。西医诊断：慢性浅表性胃炎、幽门螺杆菌感染；中医诊断：痞满，证属脾虚湿热内蕴。治以清热祛湿、健脾除满。中医处方：党参15g、半夏9g、干姜9g、炒白术15g、黄芩9g、黄连6g、茵陈15g、广藿香10g、大枣6g、甘草6g。（广州一方颗粒剂）14 剂，水冲服，日一剂，早晚空腹温服。西医予以“雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20mg Bid、凝结芽孢杆菌活菌片 1.05g Bid、蒲地蓝消炎口服液10mL Bid”疗程20 天。2018 年3 月7 日复诊，患者胃脘部胀满、嗳气及口苦症状均减轻。复查14C 呼气试验结果示：阳性，DOB=160。予以上述中药处方继服7 剂。后患者上述症状基本消失。半年后复查14C 呼气试验结果提示阴性。

按：该患者脾胃虚弱，因感染Hp，日久致湿热内蕴，困阻脾胃，气机不畅，则发痞满；脾胃虚弱，胃气上逆，则嗳气频发；脾失健运则纳呆食少，结合舌淡，舌边有齿痕，苔黄腻，脉弦，辩证为脾虚湿热内蕴，属虚实夹杂，方用半夏泻心汤加减，调理整体气机升降、调节脏腑功能，达到缓解临床症状的目的。因该患者对“青霉素、磺胺类”药物过敏，所以西医根除幽门螺杆菌受限，有研究报道提示幽门螺杆菌感染与肠道菌群失调相关[14]，也有研究提示蒲地蓝消炎口服液根除Hp 有较好的临床疗效[15]，所以选择凝结芽孢杆菌活菌片与蒲地蓝消炎口服液联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊根除HP，配合中药半夏泻心汤加减，调节人体脏腑功能，缓解临床症状，从而达到根除Hp 的目的。