蒋珊，郑心

（山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

肺炎喘嗽病名首见于《麻科活人全书》[1]，该书叙述“喘而无涕，兼之鼻煽”，称为“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，全年皆可发生，冬春两季为多，常以发热、咳嗽、痰壅、气逆、喘息、鼻煽为主要症状，轻者仅有发热咳嗽，喉间痰鸣，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。一般起病较急，影响患儿生活质量，迁延不愈可能导致哮喘、心肌炎等，甚至引起死亡，若能于早期及时治疗，预后恢复良好。本病属于西医学中支气管肺炎、大叶性肺炎等。西医认为该病多由病毒或支原体感染引起[2]，所以临床上常用抗生素联合祛痰药治疗[3]，不仅容易产生耐药，且有可能产生胃肠道反应、嗜睡、过敏反应、肝肾损害等不良反应。故临床应用中医药治疗更加安全有效[4]。

1 小儿生理及病理特性

郑心教授认为小儿所处生理阶段特殊，因此不能以成人的诊疗用药规律来同等对待，需考虑小儿特殊的生理、病理特性。

“纯阳”学说及“稚阴稚阳”学说作为小儿生理病理的基础学说，在临床上对诊疗用药具有指导意义[5]。“纯阳”学说指小儿生机旺盛、发育迅速，在生长发育的过程中，无论是在机体形态结构方面，还是各种生理功能活动方面，都在表现得十分突出，迅速地向着成熟、完善的方向发展。因此对疾病及时干预治疗，无需长期用药，患儿预后一般良好，恢复较快。且“纯阳”学说也揭示了小儿生病时易从热化[6]，叶天士的《幼科要略》中提到：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，强调了小儿阴常不足，因此用药时宜以清热护阴为主。而“稚阴稚阳”学说则提示了小儿脏腑娇嫩，形气未充，说明小儿机体各系统和器官的形态发育都未成熟，生理功能都是不完善的。因此，用选用药物时，药性不宜过猛，药量不宜过大。

2 病因病机

郑心教授认为小儿天性纯真，心理生理发育不完全，因此病因较单一，病机清晰。肺炎喘嗽一般多因外感风邪，风性善行数变，而小儿肺脏娇嫩，肺常不足，肺主皮毛，最易受风邪侵袭，风寒、风热侵袭肺卫，发为表证，出现恶寒发热、头身痛、鼻塞等症状，若病情迁延，风邪入里化热，则可发为高热。痰饮雍肺作为关键病机，多因小儿脾常不足，不知饥饱，若喂养不当，则使饮食失节，影响脾胃功能。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾虚不能运化则生湿，与热相交，炼液为痰，痰阻肺络，肺气郁闭，则致痰壅气逆，喉间痰鸣。亦有部分患儿因先天禀赋不足，正气虚弱，邪气易于侵袭，肾不纳气，不能辅助肺脏肃降功能，肺失宣降而致气逆喘息，且病情易迁延难愈[7]。郑心教授根据病因病机，将临床中的病例大致分为风寒袭肺证、风热犯肺证、痰热壅肺证、肺脾气虚证。

3 治法方药

针对上述病因病机，郑心教授认为应遵循“实则泻之，虚则补之”的原则，在肺炎喘嗽疾病中以痰热为最重要病理因素，因此在治疗上应以清热化痰为主要治法，再结合具体病证，辨证论治，随证加减。

郑心教授自拟清热化痰汤，金银花18g，连翘15g，板蓝根18g，黄芩15g，炙枇杷叶15g，炙桑白皮15g，前胡15g，浙贝15g，鱼腥草18g，厚朴12g，全瓜蒌18g，甘草9g。本方以清热解毒药物为主，其中金银花、连翘为君药，二药性寒，入肺经，轻清升浮宣散，共奏疏散风热，清热解毒之功效，作为经典配伍药对，对于风温初起有着明显的疗效。现代药理学亦有研究发现两药的有效成分具有解热抗炎、抗菌抗病毒作用，且两药配伍可以起到解毒增效的作用[8]。板蓝根清热解毒凉血利咽，对温疫时毒作用较强，能有效缓解咽喉肿痛，亦有实验证明其抗病毒作用显著[9]。黄芩清热泻火燥湿，善清上焦湿热，长于清肺热，为治肺热咳嗽之要药。枇杷叶清肺化痰、桑白皮清泻肺火，二药合用，共奏止咳平喘之功。同时蜜炙更有润肺的功效，泄肺而不伤肺。钱乙的《小儿药证直诀》中就将桑白皮作为泻白散的君药，专治小儿肺热壅盛之咳喘。前胡降气化痰同时又能宣发肺气疏散风热。浙贝清热化痰，又可以开郁散结，针对痰阻胸闷有很好的功效。鱼腥草又名折耳根，清热解毒力强，擅入肺经，专治肺炎肺痈。厚朴和瓜娄主要针对于外感兼饮食不节导致的肺炎喘嗽兼有痰湿气滞者，能行气燥湿，化痰消滞，降逆平喘。甘草除了调和诸药外，也能发挥镇咳平喘、缓急和中的作用。

全方以清热解毒为主，辅以化痰散结平喘，同时佐使药也能和中消积导滞。针对病因，平衡用药，既能清肺经，又兼以补脾经[10]。且所用药物大多为花叶类，取其轻清升浮之功，用药量较成人小，避免苦寒伤胃。临床中根据辨证分型，郑心教授亦会针对患儿体制偏颇酌情调整用药。

4 典型病例

患儿，女，4 岁，因“咳嗽咳痰1 月余”前来就诊。患儿1 月前因受凉出现发热，体温达37.5℃，并伴咳嗽，咳痰量少色黄，不易咯出，时流清涕。自服“头孢”、“小儿肺热咳喘颗粒”，效一般。现已无发热，仍有咳嗽，夜间加重并伴哮鸣音，咳吐黄色粘痰，流黄涕。纳少，眠可，小便可，大便干。舌红苔黄腻，脉滑数。郑教授认为患儿证属痰热蕴肺，因外感风寒致病，正邪交争于卫表，而见发热，流涕，风寒袭肺出现咳嗽，咳白痰，服用退热消炎药抗邪后，虽发热减退，然正气较虚，风寒入里化热，咳嗽伴喘，咳黄色粘痰。患儿纳少，脾胃虚弱，易生痰湿，便干，舌红苔黄腻脉滑数，亦属痰热蕴肺的表现[11]。

因此，郑教授认为针对上述病因病机，治应清热化痰，益气健脾。方取清热化痰汤加重楼18g，炒杏仁12g，炒苏子18g，炙麻黄6g，射干15g，4 剂水煎服，3 日1 剂。并嘱全梨（带皮）1 只，加炒杏仁3g，炙枇杷叶6g，清水炖煮，煮好加蜂蜜1 勺，口服。除清热化痰汤原方，方中重楼清热消肿，善治咽喉肿痛，同时入肝经预防热极生风发惊；炒苏子，炒杏仁降气平喘，止咳化痰，又能润肠通便；炙麻黄外开皮毛发汗解表，以使肺气宣畅，内降逆平喘，以复之肺肃降；配伍射干，更能治疗痰热壅盛所致的咽喉肿痛，增强化痰消肿之功。另用梨汤代水加蜂蜜，更有滋阴润肺之效，配合长期服用，可巩固药效，并使病邪缓缓除去，不伤正气。服用2 剂后患儿症状基本缓解，4 剂服完已无咳嗽咳痰，纳可，二便调，只以梨汤继服巩固疗效。

5 总结

肺炎喘嗽作为临床常见的小儿肺系疾病，西医往往以解热抗炎药物应对，虽然前期见效较快，但在控制炎症发热后，患儿常有咳喘痰多等症状迁延不愈，此时中医药效果更加显著，只要辨明病因病机，辨清证型，辨别体质虚实，对证用药，大多能取得良好的效果，使病情痊愈，切不可犯虚虚实实之错漏。同时尚可配合药膳，针灸推拿手法等传统中医治法。需要注意的是，小儿常常话不达意，交流不便，又加之儿童对陌生环境本能的抵抗情绪。此时，面对患儿，除了要从专业角度认真辨析病情，也要从情绪方面更耐心和细心的对待病患，以便更快更准确的找到诊疗的切入点。