张亚达，张元雯，姚亮★

（1.上海中医药大学附属岳阳临床医学院，上海；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸内科，上海）

0 引言

支气管哮喘（以下称作“哮喘”）是常见的临床疾病，其无明显的年龄，性别及地域、种族等区别，近年来，其发病率及致死率在全世界范围内显著增加，造成了巨大的医疗资源消耗及经济支出[1]。哮喘以可逆的呼气性气流受限为特点，慢性气道炎症是其病理生理核心，其表现为胸闷，喘息，咳嗽等。慢性持续期是指患者哮喘症状每周均可出现，表现为不同频度或程度。目前对于哮喘的管理主要以减少未来风险为主，包括减少急性发作次数，减轻气流受限，降低药物副作用等。根据其症状表现及临床检查进行分组评估，选择药物包括糖皮质激素和（或）吸入性支气管扩张剂等[2]。然而依从患者比例低，症状改善不明显等缺陷。近年来，关于中医药针对哮喘慢性持续期，减轻症状，减少急性发作频率，降低药物副作用等方面的治疗效果明显。姚亮教授系岳阳中西医结合医院呼吸内科副主任医师，跟师“江南何氏妇科”嫡系传人何新慧教授。从事呼吸疾病临床及教学20 余年，在辨证论治支气管哮喘方面经验丰富，余跟师多年，临床稍有所得，现将其用药经验总结如下。

1 病因病机

支气管哮喘，辨病属中医“哮病”范畴，又有“呷嗽”“哮吼”等别称，《素问》中对于哮病已有相似记载，至元代朱丹溪首创哮喘病名，《医宗必读·喘》中记载：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，……哮者与喘类似，但不似喘出气之多，而有呀呷之音”，形象的描绘出了哮喘发作时声行并茂的特点。痰湿及瘀血是哮喘临床慢性持续期的重要病素，朱丹溪曾云“哮喘……专主于痰”。瘀血与宿痰相关，夙痰伏肺，痰凝血瘀，瘀血形成；血瘀肺络，津液不行，汇聚成痰，伏于肺中。从脏腑相关来看，肝、肺、脾、肾和哮喘有关。王旭高医案中曾提到：“喘哮气急，上治肺胃，下治脾肾，平时治下，发时治上”。提示肾、脾、肺与哮喘相关。《脉要精微论》有云：“肝脉搏坚而长......令人喘逆”。揭示了哮喘与肝之间的联系。

1.1 肝脾与哮喘的关系

水谷于胃，变化精气，上输注于脾，脾气散精归于肺。脾生痰，脾失运化则精津化痰。且脾胃为人之后天，卫气本源，敷布肌表，且为气血水谷之海。卫气盛则能抗邪于外，卫气虚则易受外邪侵袭诱发哮喘，故哮喘的发病及病程进展与中焦脾胃关系密切。哮喘的发病与气机失调相关，“内壅塞之气，非时之感与胶固之痰，三者相合，发为哮病”。肺为相傅，以清肃为顺；肝为将军，以条达为宜。二脏为相克之脏，若肝木不能疏泻，肺金易受侮，肺将失宣肃；肺气不畅，金旺乘木，气失条达[3]。《临证指南医案》也曾记载：“肺从右降，肝从左升”。姚师非常重视“肝脾”二脏在哮喘慢性持续期发病时的作用，认为气血不调，痰湿阻滞，卫气虚衰均与其关系紧密，三者共同作用，表现为哮喘。

1.2 抑木扶土法应用于哮喘慢性持续期的理论基础

抑木扶土法是中医药治法中常见的一种，其来源于五行相克理论。肝五行归属于木，脾则归属于土，改治法是指通过疏肝健脾，调和肝脾的方式治疗肝旺脾虚，肝脾失调的病证。中医学认为肝木与脾土之间存在相克的生理关系，脾土的正常运化依赖于肝木的疏泻调节。《血证论》有云：“肝阳不升，失却疏泻水谷，渗泄中满，在所不免。”，当肝木过于亢盛，脾土受制太过，运化不能，或者脾土亏虚，不能承受肝木制约，导致脾土受损。哮病病位在肺，肺属金，从生理上看，肺金制约肝木，使其表达正常疏泻功能。肺主治节，治节失调，肝失疏泄，横逆犯脾，脾土之运化依赖肝木之条达，运化失常，一则痰湿内生，夙痰蕴肺；二则卫气乏源，失却敷布肌表抗邪之能。其次，哮喘日久，肺气易伤，子病及母，脾土亏虚，“虚则所不胜乘之”，肝木犯脾，导致运化失常；肝木相克肺金，金虚不能制木，肺金受侮，宣肃失节[4]。姚师认为“脾运为健”，土旺则金实。通过抑木扶土，疏肝健脾以助运化，可恢复肺之宣肃功能。肝肺调和全身气机之升降，肝升而肺降，疏肝理气，调畅情志，则肺之宣降可期。

2 抑木扶土法在临床中的具体应用

2.1 调脾助运，扶正化痰

历代经典中对哮喘病机的描述不一，但“夙根”学说为大部分学者所认同。《病因脉治》中记载到：“哮病之因，乃痰饮内伏而结成窠臼。”夙痰伏肺是哮病发作的基础。痰饮停留与肺脾肾三脏有关，是三焦水液代谢失常的结果。其中，中焦脾胃是痰湿内生的根源。土可制水，脾主运化水湿，脾虚不能制水，化为痰饮，上干肺脏，变为夙痰。姚师认为抑木扶土的重心在于调脾助运，中焦脾土强健，一则痰湿生成乏源，二则水谷气血生化有根，三则卫气敷布肌表有度。姚师认为调脾重在健运而不在补益，犹如治水，堵不如疏。故在临床面对哮喘慢性持续期患者，善用六君子汤，平胃散等方。《温病条辨》提出“治中焦如衡，非平不安”，姚师对于中焦用药善用党参，陈皮，麦冬，厚朴，茯苓，薏苡仁，炒谷芽，炒麦芽，半夏等，补泻同用，润燥共施，以平为期。

2.2 疏肝理气，养肝活血

武维屏教授擅长从肝论治哮喘，她认为哮喘发病的重心是气郁，气逆，在用药上擅长使用理气降逆之品，选方常用小柴胡汤，四逆散加减等[5]。姚师认为，哮喘的发病呈现快速，善于变化的特点，而这些特点与风邪侵袭的致病特点类似。她认为，夙痰的本质可能是风痰，风痰交壅气道，痰气交阻，发为喘哮。风有内风与外风之分，内风多由肝火，气郁，阳亢所致；而肝主春令，春为阳气蒸腾之季，易受风邪所扰，春气通肝，故外风侵袭易于入肝，姚师认为这也是春季哮喘多发的主要原因。在治疗上，姚师认为，抑木不仅是泻肝、清肝，更多表现为疏肝、养肝。“肝为刚脏，以血为体，以气为用”，“肝体属阴而性善用阳，宜养而不宜伐”，所以在临床上多用郁金，柴胡，白芍，川芎，熟地，滁菊花等疏肝养肝药。同时姚师也擅长使用虫类药，她认为虫类药在疏风解痉，搜风通络方面具有良好的疗效，尤其善用地龙，蝉蜕，僵蚕，天龙，蜈蚣等药物，在解痉平喘之余亦有活血通络之效，与哮病“久病伏络”甚为契合。而现代药理学显示地龙可通过减轻气道炎症，产生抗炎平喘的疗效[6]。蝉蜕可通过改变白细胞含量，改善血管内血瘀状态达到解痉平喘的效果[7]。

2.3 以肝脾为中心，随证加减

以抑木扶土为哮喘慢性持续期的主要治疗原则并不意味着忽略肾气不足，气阴亏虚，脾肾阳虚等在哮喘病机中的存在。姚师认为抑木扶土是以肝脾为中心，同时含纳痰浊，血瘀，气虚，阴虚，阳虚等病机的治疗方法。在使用疏肝健脾，调和肝脾药物的同时，根据患者的症状表现及四诊所搜集的资料进行辨证分析，随证加减。她认为痰浊久恋者可加海浮石，制南星，白芥子等；舌紫，舌下络脉曲张，脉涩等病程日久而致血瘀征象者可加地龙，桃仁，水蛭，丹皮，川芎等；肾虚者可加入补骨脂，芡实，蛤蚧，胡颓子叶等；气虚者可加入黄芪，白术，防风等；阴虚者可加入南北沙参，天麦冬等。

3 验案举例

例：患者许某，男，37 岁。诊断为支气管哮喘20 年余。平素使用布地奈德和福莫特罗联合制剂（160/4.5μg），每日2 吸控制症状。患者自诉症情控制不佳，每遇情绪波动或吸入刺激性气体后哮喘发作，喘促伴呛咳，面目胀红，吸入沙丁胺醇后好转。2 周前因哮喘急性发作，使用沙丁胺醇后未缓解，至我院急诊就诊，予以静脉甲强龙6 天后好转。刻下：偶有咳嗽，稍有喘促，吸入性冷空气后加重，平素易感冒，易疲累，自汗出，胃纳佳，大便可，小便亦可，夜寐一般。舌淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉细弱。查肺功能提示：FENO：45ppb；支气管舒张试验阳性结果（使用气管扩张剂后，FEV1 较前增加15.5%，绝对值较前增加275mL）。辨证为肝旺脾虚，治以抑木扶土，健脾化痰，予以柴胡6g，赤白芍各12g，麦冬9g，枳实18g，茯苓9g，制半夏9g，陈皮6g，藿香9g，地龙9g，蝉蜕9g，郁金9g，煅牡蛎30g，牡丹皮12g，全蝎3g。每日二煎，每服200mL，早晚饭后服用，按需使用支气管扩张剂。14 剂后患者咳嗽减轻，疲乏好转，口略干。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细。拟前法，予以柴胡6g，熟地9g，当归12g，赤白芍各12g，天冬9g，瓜蒌皮9g，地龙9g，蝉蜕9g，郁金9g，全蝎3g，枳实18g，煅牡蛎30g，生黄芪15g，生白术12g，炒防风9g，茯苓9g，制半夏9g，陈皮6g，药物服用如前法。14 剂后患者诉偶有咳嗽，20 天内喘促发作1 次，使用沙丁胺醇后即缓解，服药期间无感冒，疲乏好转，自汗减轻，胃纳可，二便可，夜寐安。此后患者持续服用上法所加减用药2 月后停药，停药3 月后随访，查肺功能提示：FENO：25ppb；支气管舒张试验阴性结果（使用支气管扩张剂后，FEV1 较用药前增加10.8%，绝对值增加146mL）患者诉期间吸入油烟后哮喘发作1 次，气喘不甚，稍有咳嗽，未吸入沙丁胺醇，5 分钟后症情即好转，期间无感冒，精神状况佳，自汗较前明显减轻。嘱患者布地奈德福莫特罗联合制剂每日1 吸控制。

按语：该患者为年轻男性患者，哮喘病史已逾20 年。规范使用ICS（吸入性的糖皮质激素）联合LABA（长效β2 受体激动剂）药物后哮喘控制不佳。2 周前急性发作，静脉用激素后方缓解，就诊时仍有轻度咳嗽气喘，考虑患者处于哮喘慢性持续期。从哮喘发病表现上看，慢性持续期病机为本虚标实，以本虚为主，但仍不可忽略祛风解痉药物的应用。哮喘反复发作，肺气不足，子病及母，脾胃亏虚，卫气生化无根，不能固护肌表，固见自汗，易感冒。肺虚不能制约肝，肝木侮金，肺失清肃之令，肝木之气愈旺，转而侵伐脾胃之土，故见发作时呛咳喘嗽，面目俱红，参合舌脉，辨证为肝旺脾虚。《金匮要略》云：见肝病，知肝易于传脾，应以实脾为先。肝气受侮，木郁不能疏土，中焦脾胃滞塞不得运化。故姚师用药时以四逆散为基础方，选用柴胡疏肝理气，白芍柔肝益血以为肝用，赤芍清肝活血，枳实理气除痞，肝不受侮，则脾可运之。予以陈皮、茯苓健脾，藿香醒脾之品，共助脾运。哮病本为夙痰伏肺所致，故在抑木扶土法的基础上佐以扶正化痰，解痉平喘。二诊患者咳嗽气喘减轻，略有口干，以活血养肝，健脾化痰为基，选用金水六君煎加减，以熟地、当归养肝阴，柴胡、赤白芍疏肝活血，陈皮、半夏除宿痰，白术、黄芪、防风益肺固表，以防外邪诱发哮喘发作。善用地龙，全蝎，蝉衣祛风解痉止咳平喘。患者为成年男性，中焦胃土未羸，故用药7 天后即疗效显著，21 天后可见症情明显好转。实因脾胃乃后天气血之根本，故古人有云：“脾胃土旺则肺金强，脾胃土衰则肺金弱”。

姚师认为哮喘是一种迁延难愈的疾病，它的发病与多种因素关系密切，其急性发作影响患者的生活质量及预后，在慢性持续期通过中医药治疗可达到降低急性发作风险，减轻症状的良好效果。古今著作中医家对于哮喘的论述与研究日益加深，“夙痰伏肺”依然是大部分医师认识哮喘病机的主要理论。然而肝、脾二脏与哮喘的发病及预后密切相关，通过以抑木扶土法为主要治疗原则的临床用药，可有效减轻哮喘症状，提高患者生活质量及疾病预后。以上详细论述了肝脾与哮喘的关系，通过调和肝脾，扶正化痰，调畅气机在哮喘慢性持续期中治疗，为临床辨治提供新的思路与方法。