张源源，程红

（1.安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥）

0 引言

不孕症是指夫妻双方未避孕至少1 年未成功妊娠，其中分为原发性及继发性不孕症。在妇科疾病中属于最常见疑难疾病，影响育龄期夫妇。据研究表明，不孕症中女方因素是男方因素的大约1.5 倍，其中输卵管性不孕占女性不孕因素的1/3[1]。输卵管在拾卵、运输精子、卵子起到不可缺少的作用，在临床中，输卵管阻塞大多由于感染及粘连引起输卵管纤毛的摆动及蠕动功能障碍。梁文珍教授，主任医师，安徽省首届名中医及安徽省国医名师，全国第三、四、五届中医药传承工作指导老师。梁教授熟读经典，广纳众名家经验，即以中医整体辨证为基础，又重视西医微观辨病为参考，具有丰富临床经验，尤其对输卵管阻塞性不孕症具有独特的诊治方法。笔者有幸跟随梁老，受益匪浅，兹将梁老治疗该病经验作一总结介绍如下。

1 病因病机

传统中医书籍文献无“输卵管”一词明确记载，现代大多数医家认为“胞脉”相当于西医输卵管[2]。同时输卵管阻塞性不孕症，根据其症状及特点归纳为全不产、断续、小腹痛、带下病。梁老认为本病主要病因为盆腔感染，结核病史，手术损伤，产后及经期感染湿热毒邪，病位在胞脉，病变在气血，胞脉闭塞不通，阴阳交媾，精卵难于相遇，以致不孕。其病机多为气机阻滞，胞脉瘀阻，摄精无能。妇人，阴类也，以血为本，以血为用。经、带、胎、产，无不耗伤气血，所致各病，又无不累及气血。气运乎血，血随气以流动，血之行止皆由气而行止。此外，妇人“以肝为先天”，肝藏血主疏泄，善喜调达，常因机体“阳常有余”状态，易抑郁，恼怒以致肝气不舒，郁而化火。正如＜医宗金鉴＞所云：“血凝结为瘀，必先由气结”肝气郁结，气机运行不畅，阻于血脉，则血亦滞，久之化瘀；郁而化火，易气机冲逆伤及冲脉。冲任失和，血溢胞宫失常，胞脉闭塞，难以有子。梁老临证从“瘀”论治，常见证型气滞血瘀、肾虚血瘀、寒湿瘀滞、湿热瘀结。其治疗原则以通为主，内外合治。

2 临证经验及特色

2.1 分型论治

2.1.1 气滞血瘀证

临证可见急躁易怒，月经先后不定期，月经后期，经行不畅，痛经，腹部刺痛拒按，乳房胀痛，胸胁胀痛不适，舌质紫暗，或有瘀点，苔薄白，脉弦涩。治宜活血化瘀，行滞通络，予以膈下逐瘀汤加减，每能收效。药物组成为桃仁、红花、当归、丹参、枳壳、香附、甘草、川芎、芍药、玄胡、莪术等。乳房胀甚加荔枝核、刺蒺藜；兼有便秘者加莱菔子。

2.1.2 肾虚血瘀证

临证可见经期腹部隐痛加有血块，月经失调，带下清稀，头晕，腰膝酸软，经期加重，疲乏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治宜益肾调冲，化瘀通络，予以补肾祛瘀方加减。药物组成为仙茅、仙灵脾、杜仲、党参、山药、香附、莪术、三棱、鸡血藤、丹参等。若偏于阳虚者加入肉桂、乌贼骨，兼有便秘加入肉苁蓉；阴虚者加女贞子、山茱萸。

2.1.3 寒湿瘀滞证

临证可见月经量少，色暗红，或月经后期，经期腰腹冷痛，带下色白质稀，舌质暗，苔白腻，脉弦滑而迟。治宜温经祛寒，活血化瘀，予以少腹逐瘀汤加减。药物组成当归、赤芍、玄胡、川芎、没药、桂枝、小茴香等。腹痛甚者加蒲黄；若疲乏无力者可加黄芪及党参。

2.1.4 湿热瘀结证

临证可见月经量多，色深红，下腹胀痛，带下量多，色黄，喜冷饮，小便黄，大便干，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热调冲，化瘀利湿，予以清热调血汤加减。药物组成桃仁、红花、丹皮、丹参、黄连、莪术、车前子、路路通等。若热偏盛加黄芩以加强清热之效；大便干燥加大黄、枳实。

2.2 善喜对药及药组

梁老临证中化瘀善用莪术、三棱对药，专治女子气滞血瘀之症。透骨草性温能散能行，善走血分，活血止痛，皂角刺温通且性锐力利，两药相须配对，瘀滞能化能行，积者能消，解毒，输卵管阻塞性不孕伴有慢性炎症肿块之症。梁老认为王不留行功专通利，入血分，急性子能行能温能润，痛能止，瘀可化，湿可化，易祛风，两药相须经脉可通，活血又祛风。益母草、地锦草经验药对，益母草活血行气而不推荡，兼能宜阴，地精草辛平，活血又止血，解毒利湿，两药疏行滞气，化瘀调中，生新止血。梁老认为药组则相对视证用之，临证中常用水蛭、丹皮、䗪虫、透骨草组成药组，水蛭破血之力强，善攻积久之滞，丹皮入血分善通血脉，䗪虫寓攻于补，软坚破血，透骨草增加活血止痛，同时止痛，输卵管阻塞性不孕常因各种炎症积聚，宿瘀内结，此四药配伍易消癥散结，攻坚破积。

2.3 内外同治

梁老认为治疗此病，改变给药途径方法，易使药到病所。临证中常采取中药浓煎保留灌肠之法，常选自拟方灌肠汤（土鳖虫、桂枝、皂角刺、红藤、败酱草、三棱、莪术、丹皮、赤芍、川芎、地丁、野菊花），经净3 天后，开始用之，半个月为一个疗程，中药浓煎80-100mL，水温30-40℃，每晚睡前，排空二便，左侧卧位，将药液通过肛管灌入肠腔，尽量药液保留至少3 小时以上，促进炎症消退，改善盆腔内部血运。

2.4 临证体会

梁老认为功伐有毒，慢性炎症通常视为妇科顽疾之病，病情顽固，常需药力猛烈、攻坚破积，则不能见奇效。如䗪虫、水蛭、土鳖虫、雷公藤，此类药物常常有毒之品，需在审辨阴阳虚实，肝肾功能无异常基础之上，加以用之。此病治疗时需缓图其功，疗程久，每需2-3 疗程，3 个月为一疗程，方能取效。同时，治病防范于未然，输卵管阻塞性不孕患者，需严格注意卫生，经期、炎症发作期严禁房事，增强锻炼。

3 验案举偶

何某，39 岁，初诊日期2018 年7 月1 日，婚后前十余年内5次胚停史，0-0-5-0，最后一次胚停清宫2008 年，至今未避孕未孕。月经5-6/25-30 天，末次月经6 月6 日-6 月11 日，量少，色红，有血块：经行及经前乳胀、小腹痛坠、腰酸、便溏口糜。平时少寐多梦，余无明显异常。刻下月经将至。2018.3.15，双侧输卵管造影显示：左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管不通。妇科检查：子宫前位，双侧附增厚、质韧、轻压痛。肝肾功能、乙肝五项均在正常范国内，舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医辨为断续（肾虚血瘀证）。梁老认为该患者既往屡孕屡堕，近十年未孕，输卵管阻塞，病情顽疾且久病，虚实相因，亦先行滞活血通隧，继以益肾调经方可见效。故化瘀通络调冲之法，自拟方：生水蛭6g 蛰虫6g 丹皮10g 皂角15g王不留行10g 生蒲黄10g 醋延胡10g 雷公藤5g 赤芍10g 煅瓦楞子15g 法半夏8g 莲子芯5g 麦冬10g 干姜3g 黄连3g；30 剂。同时，中药保留灌肠，15 次/月。以上治疗月经第1 天始，随症加减连续治疗并避孕3 个月，测量BBT。

4 诊：2018 年10 月14 日，末次月经9 月28 日-10 月2 日，诸症悉减，唯BBT 单相高温38℃，上下波动。舌脉同前，复查肝肾功能正常。首方易生水蛭、蛰虫各10g，去莲子芯、麦冬、干姜、黄连，加三七粉5g 冲，桃仁10g，30 剂。中药保留灌肠15 次/月；避孕。

6 诊：2018 年12 月29 日，末次月经12 月19-12 月21 日。量偏少，诸症悉减，BBT 双相。现经11 天，B 超示：内膜3.6mm，宫颈后壁低回声结节5mm×2.5mm。检 TCT HPV 正常，改拟月经第1-14 天化瘀通络调冲之法，15-28 天益肾调冲；菟丝子10g 枸杞子10g 当归10g 生地10g 生黄芪10g 北沙参10g 炒白术10g 川芎10g 麦冬10g 浙贝10g 续断10g 陈皮10g

9 诊：2019 年3 月24 日，末次月经2 月17 日-2 月21 日，血hcg 阳性，预随症安治疗。9 月下旬足月分娩。

按语：本案患者继发性不孕的主要因素考虑慢性炎症所致输卵管阻塞不畅，结合患者症状，中医辨为肾虚血瘀证。患者年已“五七”阳明脉衰，肾气、脏腑气血、卵巢储备日趋下降，该患者既往屡孕屡堕，近十年未孕，病情顽疾且久病。久病久瘀，胞脉不畅，瘀血不去，新血无以新生，故先行滞活血通隧。药用生水蛭、蛰虫，破宿积，活血；王不留行、生蒲黄、皂角刺、醋延胡、行滞通隧，化瘀止痛；丹皮，赤芍，凉血行血，通络行滞，雷公藤大毒可化瘀祛通风隧，需定期敷查肝肾功能，煅瓦楞子、法半夏，顾护胃气，加入莲子芯使心火下通于肾、麦冬养心阴安神；干姜、黄连调和脾胃止泻。配合中药保留灌肠，内外合治。4 诊时患者BBT 单相高温，梁老认为慢性炎症至使，体内素有瘀滞，无排卵，复查肝肾功能正常，首方中水蛭、蛰虫加量，增强破血行滞之功；桃仁疏经祛瘀生新；三七入血分散血定痛。经治疗，6 诊时患者，诸症悉减，BBT 双相，炎症宿积瘀浊渐除，排卵恢复，但患者既往屡孕屡堕，肾精受损，冲任不足，阴阳失和，经期量少，逢月经第15 天起，治以益肾调冲助孕；方中菟丝子、枸杞子、生地，续断，滋养肾气，填精益髓；黄芪、当归，益气养血；当归与川芎行血活血；脾胃为化生之源，北沙参、麦冬、炒白术益脾土，生精液；浙贝、陈皮行气以散结。经治后，阴阳交媾，肾气肾，气血脏腑平衡，故有子。

4 结语

输卵管阻塞性不孕病情顽疾且复杂，梁老认为其病机胞脉瘀阻，闭塞不通，临证时从瘀论治，分型论治，内外合治，功伐有毒，顾护脾胃，具有独特的诊治方法，疗效显著。