郭晓兵，刘海英

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.潍坊市中医院，山东 潍坊）

0 引言

头痛作为一种临床常见病证在各级医院神经内科门诊颇为多见，在全球各类疾病负担排名中亦高居第2 位[1]，其中所占比最大的疾病即为偏头痛。伴或不伴先兆的偏侧、中重度的发作性头痛是其典型临床表现。我国偏头痛发病率为9.3%[2]，其疼痛所导致的生活质量下降严重威胁了我国人民的生命健康。现代医学对于偏头痛的认识已随基础医学发展得到长足进步，但临床常用的非甾体类解热镇痛药所致的胃肠反应、曲普坦及麦角类药物基层医院药源不足及引起继发性高血压等不良反应使患者对治疗往往投鼠忌器，难于坚持。祖国医学在其两千多年的发展过程中，积累了丰富的有关防治偏头痛的经验，不仅具有疗效显著的特点，其具有丰富的治疗方法与其辨证论治的特点亦契合当代个体化诊疗的潮流。本文旨在抛砖引玉，通过进一步总结传统中医学对于偏头痛证治方面的相关认识以及近年来当代中医工作者对于偏头痛诊疗体系的发展与探索，以期在偏头痛的临床论治中获取更好的疗效，现综述如下。

1 病因病机

古代医家对于偏头痛及其病因病机的认识在早期泛泛混于“头痛”、”头风”之中，如《足臂十一脉灸经》即已记载了足太阳经所主病变致与偏头痛高度类似的症状，“足钜阳之脉系于踵......是动则痛冲头痛，目似脱”；《黄帝内经》已将风邪作为头痛之病因，强调风邪在发病中的重要地位，如“风气循风府而上 ，则为脑风”、“新沐中风 ，则为首风”；同时将“气上不下 ，头痛巅疾”作为内伤头痛的总体病机，并从五脏立论，提出了肝郁气逆致头痛的理论，“肝病者，两胁下痛引少腹……气逆则头痛”，开情志病因致病观点之先河，并为后世医家所进一步总结发挥。宋代《圣济总录》首载“偏头痛”一词，并将病因归于正虚邪凑，“论曰偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也”。从宋以后，每多医家将“偏头痛”作为一种独立疾病单独论述，其病因病机也逐渐明晰，将肝经气滞作为重要病机，如陈士铎《辩证录》认识气郁情志在偏头痛发病中的重要作用，认为“郁气不宣”，“又加邪风袭之于少阳之经”终致偏风头痛；程国彭《医学心悟》将偏头痛的病机总归于肝经阳盛上扰记有“偏头痛，其痛暴发，痛势甚剧，或左或右，多系肝经风火上扰所致”。近代以来，我国中医工作者在继承传统认识的基础上，广泛实践，积极探索，对偏头痛的病因病机得到进一步的认识，可谓百家争鸣：韩金霞[3]将现代医学认识与中医理论结合，认为瘀血是导致偏头痛的重要因素，血瘀不通则作头痛，反复发作；闫咏梅[4]认为风邪上扰，缠绵难愈，久而结聚伏痰、瘀血致脑络不同而发头痛；李晓丽等[5]总结刘福友教授的临床经验，将偏头痛以虚实二分，虚者多归于肝、脾、肾三脏不足，实者多责之风、火、痰、瘀，进一步明确了偏头痛的临床辨证思路；阮进荣[6]认为肝肾阴虚同样为偏头痛的重要病机，其多以偏侧头痛伴有睡眠质量差伴有腰膝酸软等症；何杨伟[7]继承叶天士、徐大椿的观点，将感受外风作为偏头痛的夙因，清阳之气受阻，气血不通，阻滞经络发为头痛；阴晓健[8]等认为偏头痛以血瘀为标，气虚为本，并将其指导临床，取得不错疗效。薛辉[9]等理顺运气学说，认为“火热邪郁而上逆”、“寒邪外束致阳气郁而上行”、“湿邪伤肾以及阳明”等时气变动是诱发偏头痛的重要病因，将偏头痛的病因与生态、气候变化相联系，更符合临床实际，为偏头痛的发作的预测和预防提供了理论基础。

2 中药辨证施治

中药治疗作为中医传统疗法中最具特色的部分，在临床治疗偏头痛方面具有疗效好、副作用小、治疗费用低等特点[10]。目前临床上对于头痛病的主要辨证施治方法大抵分为以《内经》中脏腑阴阳学说为代表的“脏腑辨证”流派与以《伤寒论》为代表的“六经辨证”流派两类，“六经”与“脏腑”辨证方法各有特点，各自均有不错的临床发挥和疗效，特分述于下：

2.1 脏腑辨证学说

《黄帝内经》作为战国到秦汉时期祖国医学实践的总结，其确定了中医学脏腑理论的基本观点，其内容中虽未能明确地提出“偏头痛”的概念，但高屋建瓴地提出了脏腑辨证论治头痛的基本原则，如《素问·刺热论》 中即有实证头痛从五脏热盛论治的观点，如“肝热病者，小便先黄......其逆则头痛员员”、“肺病热者，先淅然厥......头痛不堪，汗出而寒”等。《素问·通评虚实论》对虚证头痛提到以脾胃为辨治着点，“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。自汉至唐中医学对于头痛病的认识仍处于积累临床经验过程中，尚未有系统性的头痛辨证理论的提出。金元时期随着临床经验的积累，已认识到“偏头痛”为一类独立的头痛分类，但对于偏头痛的治疗内容仍混在杂“头痛病”之内：易水学派总结前人经验提出了“药物归经”及“引经报使”学说，张元素在《医学启源》中总结指出“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药，引药入各脏而觸痹。“太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸… …看何经，分以引经药导之”，将脏腑辨证与临床施治联合起来，为后世的分经论治提供了基础。朱震亨则进一步丰富了偏头痛的辨证类型，提出了痰厥头痛和气滞头痛的辨证分型，并新创半夏白术天麻汤等方剂以治疗痰厥的头痛。明清时期头痛病的辨证论已趋完善，叶桂《临证指南医案》别具特色的提出了应用虫类药物治疗气血瘀阻型头痛，并提出滋阴熄风法治疗肝风头痛的理论。王清任则在《医林改错·头痛》中对类似偏头痛样的以反复发作为特点的头痛提出了从瘀血论治的观点，主要应用自立之血府逐瘀汤为其主方，“头痛，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”。

当代医家在继承关于传统关于头痛的辨证经验的基础的同时，对偏头痛的理论也进行了充足的临床实践和总结，总体以“肝气郁结”和“气血瘀阻”为着眼点，强调气血郁滞是偏头痛的重要病机。毛丽军[11]以解郁祛风通络为则，应用柴芍药止痛方（组成柴胡、白芍、白术、当归、川芎、青风藤、枳壳、甘草）治疗偏头痛20例，并与常规氟桂利嗪胶囊组进行对比，中药组较常规组有效率高（85.0%＞77.5%）；郭莉娟[12]等认识到偏头痛患者临床多伴有烦躁、郁结等证，故治疗以舒肝郁、理肝气、止痛为则，以头风汤（陈皮、柴胡、茯苓、清夏、细辛、黄连、黄芩、赤芍、川芎、葛根、薄荷等）为主方，对照单用盐酸氟桂利嗪胶囊组，头痛症状及HAMD 抑郁量表（治疗前19.13±4.52，治疗后7.00±0.62）积分均有显著改善，优于单纯西药组，差异有统计学差异；任鹏鸣[13]以《素问》中“是以头痛巅疾，下虚上实”为理论依据，以肝阳上亢为基本病机，予天麻钩藤饮方剂治疗2 周，有效率达92.5%；郑贵玲[14]报道治疗偏头痛当以理血祛风为则，重用调气祛瘀中药，如全蝎、地龙等，自行组方治疗（组成：川芎、白芍、当归、生地、桃仁、红花、全蝎、地龙、牛膝、葛根、甘草），力求营血调和，血脉通利，头痛息止。晏廷念[15]等应用通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香、枣仁、冰片等）治疗辨证属于气滞血瘀证的轻中度偏头痛患者，并与传统西药组（应用布洛芬缓释胶囊、盐酸氟桂利嗪胶囊）进行疗效对比，治疗组1 个月后的症状积分较传统西药组无统计学差异，但未发生明显的不良反应，具有安全性强、疗效相当的特点；郑万利[16]则将血瘀作为偏头痛发病的轴因，将“治风先治血，血行风自灭”为治疗原则，用血府逐瘀汤为主方，并按头痛的部位及特点分经加减，太阳加羌活、防风，阳明加白芷、葛根，少阳加川芎、柴胡，太阴加苍术，少阴加细辛，厥阴加茱萸、藁本，治疗偏头痛患者，尤其是伴有TCD 检查提示椎基底动脉供血不足的患者，疗效较单纯西药治疗组显著（93.6%＞51.3%），且有统计学差异（P＜0.05）。林强[17]传承当代名老中医金梦贤临床经验，认为“头为诸阳之会、七窍集中之处”，故非芳化开窍、活血通脉之品不可治之“，治疗上以活血通络止痉镇痛为则，常用“头痛方”（组成细辛、僵蚕、全蝎、钩藤、川芎、丹参）为基础方并随证加减，寒湿加用羌活、苍术，热盛合菊花、龙胆草、石膏，续性头痛则补之以枸杞、生地，方药精炼，用药缜密，疗效显著，值得临床工作者借鉴。李秀娟[18]则认为偏头痛多病程缠绵，辨证当以内伤为主，当责之气血失和，并通过进行血府逐瘀汤联合针灸治疗偏头痛与常规西药治疗方案的对比，试验组临床症状改善情况及TCD 检查结果均优于常规治疗组。

2.2 六经辨证学说

六经辨证理论论治头痛最早陈述于《内经》，在《灵枢·厥病》中已有关于分经证治头痛的理论，“厥头痛，面若肿起而烦心......取之足阳明、太阴”、“厥头痛。贞贞头重而痛。泻头上五行，行五，先取收手少阴，后取足少阴”；《素问·刺热论》中亦记载有外感头痛按时传变的规律，“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛.......七日，巨阳病衰，头痛少愈。”；并提出了头痛的总体治则“调其阴阳”、“不足则补，有余则泻”；汉代医圣张仲景在继承《内经》理论的基础上，系统的创制了六经辨证理论体系，通过病性和病位的特点，将疾病分为六经并各立方剂治之，其中不乏对于头痛病的论治内容。《伤寒论》中涉及头痛病的条文共17 条，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”、“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”、“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”等。其虽未能如臟腑辨证流派系统的提出“偏头痛、偏头风”的概念，未能进一步探讨专访专治，但其分经症候为辨证着眼点的特色，使其在临床应用中更具有可操作性，疗效显著，自创立以来便被奉为金科。在“六经辨证”体系中，诸经皆可见头痛，其中太阳病头痛以恶寒为主要特点，其治法为疏通经气，治疗方剂以麻黄汤与桂枝汤加减为主；阳明病头痛为阳明经感寒所致，证见身热、无汗、小便自利，可以选择葛根汤、白虎汤为其方剂；少阳头痛可以脉弦细兼见发热为提挈，每多为偏侧头痛，与西医之“偏头痛”的描述最为相近，治疗则以小柴胡汤和解少阳，祛瘀通络止痛；少阴头痛为阳虚感寒所致，辨证特点为表证却见沉脉，温里兼用发汗为其主要治则，主方当以四逆汤加减；干呕、巅顶疼痛是厥阴头痛的主要症状，病机为中阳不足，寒邪凝滞经气，主方为吴茱萸汤。后世经方医家以临床经验为基础，对六经辨证理论进行了丰富和发挥，不断扩展了六经证治的应用范围，使其广泛应用与内伤与外感头痛的辨治当中。刘燕平[19]报道一例以桂枝加附子汤加减（桂枝18g，白芍15g，白附10g，生姜5 片，大枣5 枚，炙甘草6g）治疗顽固性头痛取得显效案例；雷虹[20]等总结了其门诊头 痛病例50 例， 以小柴胡汤加减为主方（柴胡12g ，黄芩、太子参、大枣各15g ，水半夏9g ，生姜、甘草各6g）进行治疗，取得治愈38 例，好转12 例，总有效率100%，无复发的临床疗效；杨雪峰[21]报应用吴茱萸汤加减（吴茱黄10g，党参20g，生姜5g，大枣8 枚，当归15g，半夏10g，白芍10g，藁本10g，蔓荆子 10g，代储石20g ，陈皮10g，炙甘草5g）治疗以头痛、吐涎为主要临床表现的辨证属厥阴的头痛患者（包括偏头痛），疗效显著；王东海、金东明[22]等将辨证属少阴的头痛又总分为寒热两类，主张分别以芍药甘草附子汤、四逆汤及肾气丸治之，并应用黄连阿胶汤加补血填髓之品治疗经后血虚虚火内生之头痛，为临床辨证头痛提供了思路。王春华[23]以情志抑郁、卧立不安为辨证着眼点，报道了一例小柴胡汤加龙牡、远志、丹皮治疗月经相关性偏头痛的验案，切合《伤寒论》中“热入血室”证的论述，效如桴鼓。梁丽丽[24]采取中西医结合的疗法，以麻黄附子细辛汤结合盐酸氟桂利嗪治疗偏头痛患者，能有效缓解偏头痛患者症状，减轻盐酸氟桂利嗪所带来的嗜睡、乏力等副作用，起到增效减毒的作用。

3 外治法

中医的外治法诸如针灸、药物外洗、药枕、耳针、中药浴足及穴位贴药等方法，其较传统中药汤剂、现代医学药物疗法有着简、便、廉、验的特点。早在先秦时期对于头痛的治疗即以针刺治疗为主，《足臂十一脉灸经》即有“头痛，脊痛......是钜阳眽主治”的论述，即提出通过针刺太阳经穴位治疗头痛的观点；《黄帝内经》则扩大了经络论治头痛的范围，进一步明确不同特点头痛的辨证归属，如“膀胱足太阳之脉......是主筋所生病者，痔疟狂癫疾，头囟项痛”、“胆足少阳之脉......是主骨所生病者，头痛颔痛”等，并主张以针刺治疗头痛，系统的提出了针灸治疗的原则、禁忌及针刺方法，如“汗出头痛，身重恶寒，治在风府”、“刺诸痛者......从腰以上者，手太阴阳明皆主之”，“头痛不可取于腧者，有所击堕。恶血在于内”，“足阳明有挟鼻入于面者....对入系目本，头痛引颔取之......损有余，益不足”等等。西晋皇甫谧《针灸甲乙经》则将头痛病证单独分章节论述，并详述取穴，如“厥头痛，孔最主之”、“头痛身热，烦满，汗不出，曲差主之”、“风眩头痛，少海主之”等。后诸代医家逐步丰富，针灸治疗头痛理论日臻完善。中国中医科学院针灸研究所更是于2010 年和2014 年两次总汇纂出版了《偏头痛针灸临床实践指南》，为偏头痛的针灸治疗提供了标准化模版和范例。当代我国的中医学者结合临床经验，总结出了一系针灸施治头痛的经验，为辨治偏头痛更提出了诸多着力点，如：陈勤[25]等通过对中外文献进行分析，得出取穴多以以少阳经穴为主，同时“不受主、配穴分类、不同刺灸法”限制，取穴尤以风池、率谷、合谷为多，认为针灸治疗偏头痛当在分经取穴基础上，重视特殊穴的应用。邓国鹏[26]分析应用针灸结合中药治疗偏头痛患者88 例，治疗2 周后联合针灸治疗组疗效较单纯中药治疗组取得更好疗效（93.18%＞77.27%），能较少偏头痛的发病频率及持续时间，改善症状。彭玉琳[27]等通过文献分析认为治疗偏头痛针灸取穴当以“足少阳胆经”穴位为主，应用表里经配穴法可获得更好疗效，并提出以经筋阻结不通，致“维筋相交”是偏头痛的病因重要病因，当以随痛处取经筋治疗，取得良好疗效。

其他的中医外治法诸如药物外洗、药枕、耳针、药物浴足等以其操作简单、疗效显著等特点，极其容易在社会及基层进行广泛推广。早在《千金翼方》中即记载了通过吴茱萸浓煎外洗治疗头痛的方法。《太平圣惠方》中提出了吴茱萸叶包成药枕外用治疗顽固头痛的治疗方案。赵玉等研究耳针疗法，分析通过脑干等耳穴刺激有助于缓解头痛；刘小平等[28]通过对文献进行研究复习，系统总结了穴位贴敷法治疗头痛的常用穴位、剂型选择、常用中药等，得出以“太阳穴配合阿是穴为主要临床应用穴位，药饼为常用剂型，葱白、乳香为常用外治中药等结论并进行了科学分析；毕臻[29]报道以耳针疗法外治辨证属肝阳上亢证的偏头痛患者35 例，取穴额、颞、枕、交感、神门、皮质下等，与单纯西药组进行对照，以颅内动脉TCD 检验所示血流速度为疗效评价标准，结论耳针组有效率（91.1%）较单纯西药组（74.3%）疗效显著，且差异有统计学意义（P＜0.05）。江佳颖[30]通过应用中药竹罐法（组方：石决明、珍珠母、当归、川芎、赤芍、牛膝等）治疗偏头痛，日1 次2 周1 疗程，发现其临床疗效较常规西药组（氟桂利嗪）无统计学差异，副作用小，值得推广。

4 总结

大量临床经验证明，中医辨证论治在治疗偏头痛方面具有特色，其辨证详具，理论完备，现实中应用往往可以收到良好的临床疗效。单纯中药、针灸治疗疗效显著，复发率低，价格低廉为其特色。但目前头痛的中医证治仍有许多不足之处，表现为以下几点：①中医治疗头痛的方法繁杂，辨证体系庞多，很难为年青医师掌握，不利于中医治疗方法的传承。②单方、验方、个案报道数目众多，缺乏科学的疗效评估和组方研究标准，不易重复证实，制约了其进一步发展。③目前对于复杂病因的头痛治疗仍缺乏广为众家共识的辨证方法，病机错杂的头痛病的治疗规律仍需总结完善。④治疗方法大多传承以经典古方、古法为主，新方新法仍待进一步挖掘。目前关于体质辨证学说和运气学说与偏头痛相结合的研究尚为空缺，偏头痛缓解期的相关治疗方案尚待众人拾阶。⑤中医对偏头痛的诊断、治疗评估标准欠统一标准。进一步发展中医特色辨证疗法，将中药、针灸、外治方法结合现代医学进行综合治疗已逐渐成为大趋势，进一步完善、发挥中医疗法的特色和长处能进一步提高治愈率，减轻病人患痛，取得临床疗效。