董芹，顾晓清，沈春明

（南京医科大学附属江苏盛泽医院 超声科，江苏 苏州）

0 引言

异位妊娠是妇产科常见急腹症，是指受精卵位于子宫腔外着床、发育的一种异常妊娠，输卵管妊娠占比约90%-95%[1]，其中以壶腹部妊娠占多数。发病原因主要有输卵管的炎症、宫内带环、人流、妇科手术等。临床表现主要为停经、出血、腹痛。间质部妊娠因急性失血，病死率高达2.5%[2]，严重威胁产妇生命。异位妊娠是早期妊娠相关孕产妇死亡的主要原因。因此我们有必要提高对本病的认识，争取做到早期定位诊断、早期治疗。

1 研究与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017 年1 月1 日至2018 年12 月31 日经笔者诊断的33 例输卵管异位妊娠，年龄18-43 岁，停经时间33-63 天，血绒毛膜促性腺激素（+），尿妊娠试验（+）。

1.2 仪器和方法

选择GE 公司生产的E6 机器，腹部探头C1-5，阴道探头IC5-9，患者先充盈膀胱，平卧位检查，探头在下腹部做横、纵、斜多切面扫查子宫、附件及盆腔内结构。阴道探头套上避孕套，送入阴道后穹窿，对子宫、卵巢及盆腔进行多切面扫查。主要观察子宫大小、形态、肌层回声及内膜回声，宫腔内有无孕囊或假孕囊，卵巢大小及回声，附件区有无异常包块，盆腔积液。

1.3 输卵管妊娠的超声诊断标准[3]

子宫稍增大，子宫内膜增厚，子宫腔内未见妊娠囊回声；宫旁一侧见边界不清、回声不均匀的混合性包块；子宫直肠凹有积液。输卵管妊娠根据包块的特点可分为4 型：未破裂型、流产型、破裂型及陈旧型。（1）未破裂型：典型表现为“Donut”征，附件区见类似妊娠囊回声，周边包绕环状高回声，内部可以见一小无回声区，部分可见卵黄囊、胚芽及原始胎血管搏动；（2）流产型：附件区见不规则肿块，体积小，内部回声不均匀，周围见液性回声，部分内部亦可见卵黄囊、胚芽及原始胎血管搏动；（3）破裂型：肿块较大，边界不清，内部回声杂乱，不能辨认妊娠囊结构，同时盆腹腔内见多量液性暗区，与黄体破裂不易鉴别。（4）陈旧型：附件位探及中等稍强回声包块，内有不规则液性暗区，部分可见斑片状、点状强回声，一般无明显血流信号。

输卵管根据解剖部位，分为间质部、峡部、壶腹部及伞部四部分。每部分各有特点[4]：（1）间质部位于输卵管起始部，位于子宫角肌壁内，长1cm。因此间质部妊娠囊常向子宫外突出，大部分被子宫浆膜层包裹，外侧缘的肌层常不完整。（2）峡部长约2-3cm，峡部妊娠囊与子宫体紧密相连，大部分突出于子宫体以外。（3）壶腹部较长，5-8cm，因此壶腹部妊娠囊按压可以与子宫体分开，据此一般可以做出定位诊断。伞部长1cm，伞部妊娠极少见。 （4）特别需要注意的是输卵管间质部妊娠和子宫角妊娠：间质部妊娠横切子宫时，两侧宫角不对称，病变侧明显增大，纵切内膜完全显示时，探查不到孕囊或包块；探查到孕囊或包块时，内膜又显示不清，此二者不可同时出现，即子宫内膜在角部呈闭合状，子宫内膜与包块无连续关系；孕囊周边肌层薄且不完整，CDFI：包块周围血流阻力较低[5]。三维超声立体、直观，对孕囊着床的空间位置更精准，是对二维成像的一种补充，三维超声显示间质部妊娠病灶外未见明显肌层包绕或肌层菲薄且不完整，更偏向于宫腔外，而宫角部妊娠包块被内膜包绕，更偏向于宫腔内，周围有厚而完整的肌层包绕[6]。包块外是否有完整肌层包绕被认为是宫角妊娠和间质部妊娠的主要鉴别要点[7]。

2 结果

33 例输卵管异位妊娠中左右各15 例（1 例间质部妊娠，29例壶腹部妊娠），3 例因包块破裂（1 例间质部妊娠破裂，2 例壶腹部妊娠破裂），无法分辨哪一侧。伞部及峡部妊娠未见，可能与样本量太少有关。超声准确诊断壶腹部妊娠29 例，占88%；3 例异位妊娠破裂，占9%，不能定位诊断，1 例可疑间质部妊娠，占3%。本组病例16 例住院治疗：3 例异位妊娠包块大小都小于4cm，β-HCG＜2000 mIU/mL，复查β-HCG 值都有下降的趋势，保守治疗成功。13 例手术治疗：术中诊断壶腹部妊娠11 例，3 例破裂；2 例间质部妊娠，1 例破裂。

输卵管异位妊娠的鉴别诊断：（1）输卵管异位妊娠未形成明显包块时与早期宫内妊娠流产区别：二者临床表现类似，大都有停经、腹痛、阴道流血症状， 尿TT（+）。可以运用彩色多普勒超声对宫腔进行检查，正常早早孕或早期宫内妊娠流产时，可见滋养层血流信号，当检测不到滋养层血流时，应检测附件区，发现胎心搏动的跳动血流或非半环状囊性包块，且RI＞0.6 或RI＜0.4，对诊断异位妊娠有很高特异性[10]。（2）输卵管异位妊娠包块未破裂型与妊娠黄体的区别：异位妊娠包块未破裂型主要表现为厚壁型，周边回声较强，强于卵巢和内膜回声。妊娠黄体表现形式多样，主要有低回声型，厚壁囊肿型、薄壁囊肿伴内部混合回声型、薄壁囊肿型，以低回声型最常见。（3）输卵管异位妊娠破裂型与黄体破裂的区别：黄体囊肿破裂其临床表现与异位妊娠相似。声像图特点复杂，与出血量、出血时间及血液吸收程度均相关[11]。异位妊娠包块周围可见点状及条状血流信号，频谱主要表现为：超低阻力型频谱、无张力期血流频谱、舒张期血流频谱，RI 及PI 水平明显高于黄体破裂。（4）输卵管异位妊娠包块型与其他盆腔包块的区别：异位妊娠包块，具有一般异位妊娠的临床表现，超声于附件位见异常包块；盆腔炎性包块，患者一般表现为下腹压痛、肌紧张及反跳痛、白带增多，附件可见包块，回声不均匀，后穹窿穿刺见脓液；卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，有子宫内膜异位症史，突发一侧下腹疼痛，巧克力样包块消失，后穹窿穿刺见巧克力样液体；卵巢囊肿蒂扭转，有卵巢囊肿病史，突发一侧下腹剧痛，可伴恶心、呕吐，血HCG（-），可扪及张力较大的包块。

3 讨论

经腹部超声及经阴道超声检查已广泛应用于妇产科疾病诊断，腹部超声扫查视角广，位置深，特别对异位妊娠破裂包块过大或者包块位置过高有独特的价值。经阴道超声分辨率高，不受肠道气体及患者肥胖等干扰，对细微结构显示清晰，二者结合使用是诊断输卵管异位妊娠的首选检查方法。经阴道超声检查，我们还可以边做检查边对包块部位体表按压，对输卵管异位妊娠的定位做出大致判断。壶腹部妊娠包块按压可以与子宫、卵巢分离，定位诊断一般不困难。对于靠近一侧子宫角部妊娠，特别是间质部妊娠，需要仔细鉴别，经阴道超声可提供一定的价值。对于诊断有困难的病人，我们还可以结合三维超声及磁共振检查，明确异位妊娠肿块的具体部位，可以明显提高早期异位妊娠的检出率[8]，了解妊娠囊的周围情况、血流情况及有无胎盘植入等，为临床选择手术、治疗方式提供依据。其中药物治疗的成功与患者的依从性和HCG 检测密切相关[9]。