陈勇，杜益夏

（广西省防城港市防城区人民医院外二科，广西 防城港）

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2014 年1 月至2019 年1 月我科住院年龄大于70 岁，接受手术治疗的62例髋部骨折病例，男38例，女23例；年龄70～81岁。平均年龄76 岁。受伤到手术时间平均52 小时。致伤原因：交通伤14 例，跌倒伤48 例。15 例伴有高血压病，12 例伴有糖尿病，8 例伴有脑血管疾病，3 例伴有冠心病；股骨颈骨折34 例，Garden I 型3 例、II 型8 例，III 型18 例，IV 型5 例；转之间骨折28 例，Evan I 型2 例、II 型6 例，III 型13 例，IV 型5 例，逆转之间型骨折2 例。

1.2 本组患者伤后予丁字鞋制动，均未行下肢牵引。腰硬联合麻醉成功后，取髋关节外侧入路，术中下肢牵引骨折复位，克氏针导针固定定位，C 型臂x 线机透视骨折复位满意后，沿导针方向攻丝钻孔，攻丝避免穿破股骨头骨质，测量深度动力髋螺钉固定，然后于动力髋螺钉平行置入拉力螺钉1 枚，达到防旋转效果，关闭切口。术后30 分钟即开始主动或被动股四头肌等长收缩及踝关节屈伸功能锻炼，术后6～8 周复查x 线，根据骨折愈合决定是否负重行走。

1.3 观察指标及疗效评价标准

（1）术后得到3 个月～3 年随访、复查。统计并分析患者骨折愈合例数、骨折愈合时间和并发症情况。（2）采用髋关节Harris功能评分标准，对患者髋关节功能、活动、疼痛及畸形进行评定，优：90～100 分，良80～89 分，中：70～79 分，差＜70 分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0 统计学软件进行处理，以标准差表示计量数据，采用t 检验，计数资料用百分率n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间（52.05±12.6）min，术中出血量（100.12±18.05）mL，骨折愈合59 例，骨折愈合时间（5.52±0.59）个月。1 例患者因术后一个月负重早期下地骨折移位、内固定松动；2 例患者术后15个月x 复查股骨头缺血坏死、骨性关节炎；均无深静脉血塞形成等并发症发生。3 例患者后改全髋关节置换术治疗后功能恢复良好。依据髋关节Harris 评分：优42 例，良14 分，中3 分，差3 例，优良率90.32%（56/62）。

3 讨论

老年髋部骨折临床上较多见，常伴骨折疏松及心肺器官疾病，以往采取的下肢牵引或穿防旋“丁”字鞋等保守治疗，由于长期卧床，护理难度大，常并发肺部感染、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症，直接影响患者生存质量，逐渐较少使用。国内外越来越多学者主张积极手术内固定，利于早期功能锻炼，减少卧床时间。我科自2014 年1 月起采用动力髋螺钉联合拉力螺钉治疗大于70 岁的老年髋部骨折患者，效果满意，现总结如下。

3.1 手术时机选择

手术时机选择对老年髋部骨折治疗格外重要，国内外众多学者认为，早期或延期手术对术中出血量、骨折愈合时间、住院时间、病死率无明显关联性影响，廖志文等[1]对该院90 例髋部骨折选择不同时机进行手术，分析各组手术指标、手术方式、住院时间等因素，结果早期手术组（入院后48 小时内）、延迟手术组（入院后48小时～72 小时）、晚期手术组（入院后大于72 小时）三组患者术后髋关节功能评价，根据Harris 评分，术后肺部感染、压疮、下肢深静脉血栓等并发症发生率无明显差异；陈爱民[2]在分析高龄髋部骨折手术方式时机选择与预后的关系中，总结出观察组在入院后48 小时内手术与对照组在入院48 小时之后手术，2 组患者在手术时间、术中出血量以及住院时间无明显差异。但国际上关于髋部骨折治疗相关指南中多数主张24 小时内手术。目的在于早期功能锻炼，提高患者生活质量。由于发生骨折后，骨折断端形成的炎性介质、炎性蛋白质刺激患处疼痛、肿胀，影响患肢功能活动。手术复位固定骨折的同时，可以有效清理关节内游离体与坏死组织、能够缓解患处疼痛，早期手术在缩短患肢疼痛时间同时，减少卧床时间，促使患者尽早下床锻炼，降低患者的氧化应激反应，减少各项炎症因子释放，降低肺部及其他部位感染发生。Rodriguez-Fernadez 等[3]在回顾性研究中，提倡对髋部骨折进行早期手术治疗，延迟手术增加泌尿系统感染发生率，早期手术减少压疮风险，早期摆脱制动，恢复患者对术后的康复信心，提高术后生存。刘青春等[4]在手术时机与老年髋部骨折患者术后并发症发生及预后关系研究中总结，对身体条件满意手术需要的患者，应在48 小时内给予手术治疗，若合并严重并发症或处于创伤反应期，则应做好充足的术前评估，考虑延期手术。我科在治疗62 例老年髋部骨折手术中，受伤到手术时间平均52 小时，手术时间（52.05±12.6）min，术中出血量（100.12±18.05）mL，术后得到3 个月～3 年随访、复查，骨折愈合59 例，骨折愈合时间（5.52±0.59）个月，依据髋关节功能Harris 评价，优42 例，良14 分，中3 分，差3 例，优良率90.32%。

3.2 动力髋螺钉联合拉力螺钉固定

动力髋螺钉是由滑动螺钉进展而来，具有静力、动力加压双重作用，可以有效防止骨折块的移位和塌陷，使骨折断端靠拢得到稳定，对大多数股骨粗隆间骨折适用。动力髋螺钉治疗稳定型粗隆间骨折曾一直被公认的金标准[5]。动力髋螺钉一般不损伤关节囊，滑动螺钉对血运恢复作用显著，可有效刺激损伤组织的血供再生，促进骨折愈合，防止股骨头坏死；同时钢板支撑对颈干角有维持作用，利于骨折解剖复位及维持其稳定性，促进骨折愈合。2018成人股骨颈骨折诊治指南强调[6]，动力髋滑动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中，且滑动螺钉顶尖距（tip apex distance，TAD）控制在25mm 以内，以防止螺钉切出。但动力髋螺钉内固定术为一种偏心固定术式，应力主要集中在内侧皮质处，固定力臂大，对于内侧皮质粉碎的不稳定骨折，可以使内翻应力集中在钉板处，导致螺钉或从股骨头切出，或钢板疲劳断裂，造成患肢短缩、髋内翻畸形等并发症出现。部分学者[7]主张动力髋螺钉治疗稳定型转之间骨折，具有成本低、操作简单特点，动力髋螺钉能持久的稳定骨折固定；在处理不稳定的骨折病例，单独使用动力髋螺钉治疗容易引起植入物失败，可以配合附加防旋螺钉，弥补动力髋螺钉固定缺陷，防止不稳定转之间骨折过度的滑动和转之移位。贾文锋[8]动力髋螺钉结合防旋螺钉内固定治疗中老年股骨颈骨折疗效分析中，认为动力髋螺钉固定属髓外固定，滑动螺钉可以恢复血液循环，防止股骨头坏死，防旋螺钉弥补主钉抗旋差缺点。手术时间（46.02±14.60）min，术中出血量（110.20±14.34）mL，骨折愈合45 例（95.74%），髋关节Harris 功能评价，优良率91.48%。无断钉、感染、深静脉血栓形成并发症。本组患者在动力髋螺钉固定治疗基础上，加用1 枚拉力螺钉，不仅可以减少或消除股骨距区压力，增强固定性和负重能力，同时有效弥补主钉抗旋转差的缺陷，减少退钉及下肢静脉血栓形成等并发症发生风险。

综上所述，老年髋部骨折早期手术治疗，尽快恢复髋关节功能，减少由于长期卧床引起的肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症，已经取得广大医务工作者的共识。总之术前的合理治疗，提高病人的手术耐受性，内科和麻醉师的积极参与，全面综合评估患者身体状况，共同协商、选择手术治疗方案，就会取得良好的临床疗效。