王一民，杨久山，王小潭，吴迪

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

0 引言

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis， KOA）是发病率较高的疾病之一且多发于老年，在中医理论中证属“骨痹”范畴，以患侧关节疼痛、活动僵硬、肿胀、功能受限等为主要临床表现[1]。其病理变化主要为关节软骨组织破坏，骨赘形成、滑膜炎性反应、关节间隙变窄[2]。治疗手段以口服非甾体类抗炎药（NonsteroidalAntiinfl ammatoryDrugs， NASIDs）、关节腔注射透明质酸（hyaluronic acid，HA）等为主。但这些方法只能使患膝的疼痛暂时得到缓解，并不能减缓KOA 的病程进展[3]。

富血小板血浆（platelet-rich plasma，织的生长、修复具有促进作用[4]。多数相关研究显示，关节内注射PRP 相较于关PRP）是取自体外周血通过离心获得的浓缩血小板试剂，内含多种生长因子，对软骨组节内注射HA 和口服NASIDs 等，可有效缓解KOA病人的临床症状。庞成龙等[5]总结了PRP 治疗KOA 的3 项可能机制，为PRP 治疗KOA、修复已损伤的软骨提供了理论依据。相较于西方医学的局限，中医强调整体观念，使用整体与局部相协同的方法，从而起到标本兼治的效果，且中医疗法具有多样性，具备简便廉验的特点，临床上采用中医治疗KOA 受到了越来越广泛的关注。很多临床研究表明，PRP 联合中医疗法对KOA 的治疗有着积极的临床疗效，现总结如下。

1 治疗方法

1.1 PRP 联合中药汤剂内服

采用中药汤剂内服可以通过调整全身的气血阴阳平衡，来活血止痛，祛风散寒，使膝关节在全身统一调整中逐步恢复其功能。方亮等[6]在临床试验中使用PRP 联合补肾活血方（熟地黄15g，山药9g，山茱萸9g，枸杞子6g，炮附子6g，肉桂9g，炙甘草6g，杜仲6g，桃仁12g，红花9g，赤芍9g）内服，与对照组（单纯关节腔注射PRP）相比，两者对肝肾亏虚型KOA 的治疗均有效果，但联合治疗效果优于单纯关节腔注射PRP。许金樱等[7]总结了临床50 例PRP 联合骨性关节炎方（淮山药、当归、制首乌、白芍、党参、白术各15g，龟版（先煎）、黄柏、锁阳各10g，熟地、延胡索、独活各20g，制附子、炙甘草各6g）内服治疗KOA 的病例，认为其总有效率优于口服西乐葆胶囊、盐酸氨基葡萄糖胶囊。沈兴潮等[8]使用外周血干细胞和PRP 行膝关节腔注射联合补肾活血汤（熟地黄15g、补骨脂15g、菟丝子15g、杜仲9g、枸杞子9g、当归尾9g、山萸肉9g、肉苁蓉片9g、醋没药9g、独活9g、红花6g）内服对19 例肝肾两虚型患者进行治疗并随访6～12 个月，除2 例未能完成治疗外，其余17例WOMAC 骨关节炎指数在治疗后均有下降，CaLs 软骨评分较治疗前提高。田永川[9]使用膝痹通方（熟地15g、山萸肉12g、川牛膝9g、泽泻9g、茯苓15g、炒白术9g、千年健9g、威灵仙9g、元胡10g、甘草6g）免煎颗粒与PRP 联合使用，对比单纯的PRP 膝关节注射，前者在缓解膝关节疼痛，改善功能等方面有效率高于后者，而且能够改善膝关节注射PRP 后前三天的不适感。

1.2 PRP 联合中药熏洗

中药熏洗的使用可以使药力直接作用于患处，效果明显，使用方便，临床使用较为广泛。张建洛等[10]回顾分析了78 例膝骨性关节炎患者，分为治疗组（PRP 联合骨科洗剂2 号治疗（透骨草15g，伸筋草15g，木瓜12g，牛膝12g，桃仁12g，丹参10g，乳香10g，延胡索10g，海桐皮10g，三棱10g，骨碎补10g，五加皮10g））与对照组（注射透明质酸钠），发现总有效率治疗组显著高于对照组，认为PRP 联合中药外洗对膝骨关节炎有更好的疗效。李建春等[11]认为使用PRP 联合中药（当归8g，川芎10g，延胡索10g，秦艽10g，威灵仙15g，制草乌5g，制川乌6g，伸筋草10g，苏叶6g，艾叶10g，络石藤15g，海风藤10g，透骨草10g，寻骨风12g）熏蒸患膝，较单纯西药口服疗效明显，症状有所改善，关节功能有所恢复，但皮肤敏感者慎用。林建[12]将病人分为常规玻璃酸钠注射治疗组，PRP 关节注射组和PRP 联合中药熏蒸组，其中中药熏洗按病人不同证型分别用药，将病人治疗前的OA 严重程度评分、VAS、Lysholm、JOA 评同治疗后的对比，认为PRP 治疗配合中药熏蒸能有效缓解病情，减少疼痛。林清宇[13]将病人按单纯关节熏洗剂（透骨草、伸筋草、海桐皮各30g，丝瓜络、艾叶、虎杖、路路通各10g，片姜黄、钩藤各15g，川椒、威灵仙、白芷各10g）熏洗、PRP 注射、关节熏洗剂联合PRP 分为3 组分别进行相关治疗。经6 个月的随访，结果显示关节熏洗剂与PRP 对膝骨性关节炎均有较好的临床疗效，但两者后期随访疗效差距不大；关节熏洗剂联合PRP 的临床疗效较之前两者更加显著，在治疗后6 个月时表现的最为明显，说明两者对于KOA 有较好的协同作用。

1.3 PRP 联合穴位注射

穴位注射方法是针灸理论的延伸，通过将相关药物注射到穴位中，来取得更持久稳定的穴位刺激，更好的激发经气循行。翟利锋等[14]将60 例KOA 患者均分为观察组与对照组，观察组使用膝关节腔注射PRP 联合穴位注射PRP（0.5mL/穴/次），穴位选取以足三里、血海为基本穴，随证变化；对照组予膝关节腔注射PRP后口服非甾体类药物。1 年随访后，观察组在WOMAC 评分与总有效率上均占优，表示穴位注射PRP 在治疗KOA 时也具有优势。

1.4 PRP 联合穴位贴敷

穴位贴敷是将药物贴敷与相关穴位，使其药效能循经脉作用于患处的方法。胡赛玲等[15]将100 例KOA 患者随机分成两组，治疗组采用PRP 注射联合外膝眼处穴位贴敷，贴敷药物据独活寄生汤加减组成；对照组患者口服西乐葆胶囊与盐酸氨基葡萄糖胶囊。1 疗程后治疗组总有效率96%大于对照组（总有效率80%）。

1.5 PRP 联合耳穴压豆

耳穴压豆是中医整体思想的体现，通过使用王不留行子刺激耳部特定穴位，来调控人体气血运行。叶卿等[16]使用PRP 膝关节注射联合耳穴压豆治疗KOA 患者36 例，主穴选取膝、神门、皮质下、交感，配穴选取肾、肝、肾上腺。治疗9 周后总有效率为94.4%。

2 总结

研究表明，KOA 的主要发病原因为患者年龄过大，肝肾亏虚，脾胃不强，外加风、寒、痰、湿等邪气外侵，亦或是常年劳累，至骨髓不充，筋脉失养[17]。治疗方法以温补肝肾，祛风散寒为主。治疗手段包括独活寄生汤、活血通痹汤、补肾活血方等方剂内服，针灸、熏洗、膏药、推拿等外用疗法，临床上均取得了较好的疗效。另外，耳穴压豆、穴位注射、穴位贴敷等中医特色治疗对KOA 也起到了很好的治疗作用，但目前已知的相关研究较少，还需大量的后期研究支持。

大量的临床研究已经证明了PRP 的安全性及有效性，但在PRP 的用量、浓度及频次等尚未形成统一标准。王一帆[18]研究了注射不同浓度PRP 对治疗KOA 疗效的影响发现，最佳PRP 浓度为（1500～1800）×109/L，低于此浓度则生长因子浓度较低达不到疗效，高于此浓度则因白细胞浓度增加使患膝疼痛加重。此结论与其他研究结论具有一定相似性，但亦有研究认为PRP 与软骨细胞增殖程线性相关，PRP 最佳浓度与前者存在分歧。高冬梅[19]在研究中使用贫白细胞富血小板血浆（Leukocyte-poorplateletrich plasma，LP-PRP）对比了单次注射、双次注射LP-PRP 对KOA 疗效的影响，结果显示双次注射的患者VAS， IKDC 评分优于单次注射的患者。

综上，现临床中将PRP 与多种中医疗法联合应用，两者相互配合使得治疗效果显著提升，有很好的发展前景。但目前两者的联合应用仍存在诸多问题：（1）相关临床研究较少，仍需要大量的实验证明PRP 联合中医治疗KOA 的疗效；（2）中医的许多特色疗法与方药尚未纳入治疗该疾病的临床研究，使中医治疗的多样性未能充分体现；（3）许多临床实验存在药物用量及浓度等方面的不统一性，存在试验误差，日后需提高实验的严谨性。