李艳君，王建榜★，吴江，何文，常盼

（1.西安医学院第二附属医院 心血管内科，陕西 西安；2.西安市新城区韩森寨社区卫生服务中心，陕西 西安）

0 引言

迈入21 世纪，随着我国的医疗环境和科学技术的高速发展，国民经济的提高也使人口老龄化问题也不断加重，加之心衰患病率随年龄增加承显著上升趋势，进一步使心衰患者总数增加。我国国民经济高速发展，人民的生活方式得到了改善甚至改变，使冠心病、高血压等患病率增加，现代医疗的进步使得死亡率降低，急性心脑血管疾病患者幸存，逐渐发展为慢性心衰，取而代之的却是再住院率的增加[2]。心衰患者住院的常见原因包括药物、饮食、运动等多方面的问题，故控制心衰重在预防，但长期以来，我国心衰普遍存在“重治疗、轻管理”、“重院内、轻院外”的情况[3]，心衰患者预后因疾病发展的不确定性也使治疗方案越来越复杂，故患者的治疗效果不仅仅取决于疾病的严重程度，更需要有价值的治疗方案和高质量的慢病管理。故本综述分析总结国内外心衰管理模式进展的基础上，比较相关优劣势，提出需要改进的问题，为促进我国心衰管理模式的发展提供建议。

1 心力衰竭的流行病学特点分析

时至今日，我国的心力衰竭有着患病率高、死亡率高、再住院率高及医疗费用高的特征，这些都是我国在面对心衰防治方面这项严峻挑战需要克服的难题。心衰报告中显示：该病的患病率为1.5%～2.0%，而70 岁及以上群体患病率达≥10%。《中国心血管病报告2018》认为[4]，今后10 年心血管病患病人数仍将快速增长，并推算迄今为止现心血管病患病人数达2.9 亿，其中心衰患病人数450 万，且心衰患病率随年龄增加攀升。2016 年，心血管病死亡率占比41.1%，为我国居民的首要死因，而心衰患者住院病死率为4.1%[5]。一项大样本研究中显示：心衰患者诊断后经常住院，83%的患者住院1 次以上，43%的患者住院4 次以上[6]。心力衰竭迄今为止仍是全球发病率和死亡率的主要病因[7]。据估计，全球每年慢性心力衰竭的护理费用为1080 亿美元，并将继续增加。目前仍需要一种创新的方法来管理心衰等慢性疾病，以提供持续性的保健，未来的展望使建立贯穿全程的“无缝的”管理体系，这也是我国慢病防治的重点。

2 国外慢性心力衰竭管理模式

2.1 美国心衰管理模式

自在20 世纪80 年代早期，美国心脏病学院基金会和美国心脏病协会（ACCF/AHA）已经进行了大量的临床试验及前瞻性研究来指导心衰的诊断、预防和管理，制定美国心力衰竭管理指南并在全美实行以遵循以指南为导向的管理和治疗（Guideline-Directed Management and Therapy GDMT），遵循以为导向的管理和治疗包括临床评估、诊断、药理和程序化的治疗。一项关于慢性心衰患者管理项目的Meta 分析[8]，肯定了多学科管理的有效性，推荐应用多学科共同管理的方式收治心衰患者，以达到降低心衰患者的住院率和病死率的目的。

匹兹堡大学一项关于临床护理专家（clinicalnursespecialist CNS）[9]的研究肯定了临床护理专家的积极影响，临床护理专家作用主要体现在患者、医生及医疗卫生系统方面。临床护理专家需要有高水平的临床专业知识，负责协调各学科（包括心血管专科、全科、药学、营养学等疾病相关学科）之间关系，同时为心衰患者提供个性化的指导及护理服务。

2013 年美国俄亥俄州立大学维克斯纳医学中心的综合健康中心（Center for Integrative Health and Wellness CIHW）[10]尝试将临床药剂师加入心力衰竭访视小组中，并设计心衰小组访视模型，对心衰患者进行综合护理。研究发现药剂师在小组访视中扮演了重要角色，这是因为降低心衰患者再住院率和防治心衰的关键是让患者坚持服药。多学科心衰管理已然是改善患者长期预后的基础，且目前的心衰指南建议采用几种类型的药物同时应用以达到心衰的治疗效果，因此这些建议不可避免地引起药物联合治疗、药物相互作用、用药依从性和用药安全性等药物使用相关问题。因此将药剂师加入心衰团队是确保患者得到个性化的指导、最佳药物治疗的保障，在当下及未来多学科疾病管理中不容小觑[11]。

远程病人监控（Remote patient monitoring RPM）[12]是指试图通过电子手段来优化病人的院外管理，将心衰护理的组成部分从医院转移到基层，最终转移到家庭，保证治疗质量的同时降低成本，从而增加护理的价值。早在1995 年[13]，美国一项研究表明电话随访可以减少心衰患者的再住院率，使远程病人监控逐渐应用于心衰患者的管理模式中，随着科技发展，一些新兴的技术包括智能手表-监测心率、皮肤植入物-监测血糖水平、视频会议等也在推广。大量的实验数据表明[14]，不能想当然的认为每种远程病人监控方式一定有效，但确实能使高风险人群、自我监测和治疗依从性差的患者从中受益，在使用过程应中注意与心衰管理团队的合作。

专业的疗养院（Skilled Nursing Facilities SNFs）[15]是指经医院认证的住院后护理单位或长期护理机构，该机构能提供有效的心衰护理系统和跨学科心衰护理及姑息治疗，涉及药物指导、康复训练、饮食、运动、健康教育、高危因素的干预、姑息治疗等。但对于心衰患者的管理是否有效仍缺乏明确的证据，需要实施更多有效性的研究。虽然有些人认为过于强调治愈和延长寿命可能会造成不必要的痛苦，所以美国的多家医疗机构认为对晚期患者的心衰护理方面仍需改革。

随着心衰患者生命接近终点，疾病症状加重和总费用增加，对于这些晚期心衰患者护理的目标应从延长生命的治疗转向改善症状和生活质量，直至死亡，这种姑息治疗方法更注重症状的管理、心理支持、患者与家属之间的沟通。虽然目前这种策略的有效性和成本效益尚未得到证实，但现有数据表明这种姑息治疗是可行有效的[16]，患者的症状减轻，生活质量有所改善，但数据量有限，仍需要不断的临床实践来支持姑息疗法的进展。

2.2 欧洲心衰管理模式

考虑到心力衰竭护理的复杂性，欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心衰诊治指南[17]，建议慢性心力衰竭的患者应该接受多学科团队系统的、综合的医疗管理。这种“无缝的”一整套护理系统，涉及社区和医院的整个医疗体系，其中护理内容包括系统的随访、患者教育、医疗优化、体育锻炼、社会心理支持等，并需要团队人员包括心衰专科医生、护士、全科医生、药剂师、营养师、物理治疗师、心理学家、姑息治疗提供者和社会工作者的密切合作。

指南提示在心衰患者住院期间，为患者提供信息和自我保健教育可以改善患者预后，故应该在患者出院前制定好并开始应用个性化的生活方式调整。随访方式包括家访、社区门诊、医院心衰门诊、或者通过植入式装置进行远程监测，以及电话随访支持。这些随访和生物医学参数监测，可以确保药物的安全性和最佳计量，预测疾病的进展。患者家属全程参与心衰自我管理，也能使心衰患者预后得到显著的提升。最近的一项研究表明[18]，体质虚弱在老年心衰中很常见，对于≥80 岁老年心衰患者，有≥70%的老年人存在体质衰弱。对于衰弱评分[19]高的患者，给予心衰多学科团队更密切、更频繁的随访及监测以及个性化的护理指导能使患者更加受益。

在护士主导的心衰诊所接受综合性、系统性的多学科疾病管理计划（Multidisciplinary disease management program DMP），以优化治疗和避免再住院，是目前为止比较理想、有代表性的模式。为支持心衰护士的发展，欧洲心脏病学会心力衰竭协会规划了统一的心衰护理课程[20]，为欧洲各地的护士提供一个框架，包括在不同的护理环境中的关键知识、技能和行为，从而使护理人员在心衰团队中发挥更大的作用。多学科疾病管理计划是治疗心衰的基础，但并不普遍；但当今许多多学科疾病治疗管理计划关注的往往是该病中晚期患者，缺乏早期识别及预防；多学科疾病管理计划应侧重于以证明有效治疗方法的应用、患者自我教育等；由于意识到健康风险评估对于慢性心衰患者分级管理和医疗服务的设计有关，英国、意大利、荷兰等国家逐步将风险评估运用到多学科疾病管理计划的综合护理中[21]。

根据指南，至今几乎所有的瑞典医院都拥有心衰诊所和受过专业训练的护士，并建立了在护士的指导下以证据为基础的心衰护理[22]。且有研究评估，在基层医疗中，心衰诊所的建立可能是最有经济效益的，且多项研究已经表明护士指导的心衰护理可以使心衰相关疾病的住院人数、住院天数及因心衰住院急诊的次数显著减少。但是这些基层医疗心衰诊所仍然稀缺，不能满足大量的心衰患者，因此设计医院、基层医院之间的联系，以确保高效、“无缝的”护理过渡是非常重要的。

通过建立心力衰竭虚拟会议（heart failure virtual consultation HFVC）服务[23]，即全科医生、心血管专科医生、心衰专科护理和其他初级卫生保健系统人员，保持每两周一次的网络实时会议。HFVC 的应用使患者、全科医生、心衰专科医生三者受益：减少患者专科医院的奔波及门诊等待时间，全科医生在心衰护理方面的知识及信心均得到了提到，专科医生建立团队协作、减少门诊负担。

2.3 其他地区心衰管理模式

澳大利亚心脏基金会和澳大利亚与新西兰心脏病协会指定的《澳大利亚心力衰竭预防、诊治和管理指南》[24]中承认，心衰的管理已经远远超出了药物治疗，尤其是多学科疾病管理计划在当代心衰患者的护理中占有重要地位，这些计划包括锻炼计划、电话监控、电话支持、护士指导的药物支持。指南中也讨论了管理高血压、血脂异常等心衰危险因素的重要性。

相对美国和欧洲国家，多学科管理已经被实施并发展了几十年，而日本才刚刚起步。2012 年，日本护理协会成立慢性心力衰竭护理认证中心。目前日本的多学科团队包括心脏病专家、认证护士、药剂师、物理治疗师、营养学家。其中一家医院与日本心衰协会联合出版了两本关于心衰教材，该书在日本可以免费获得，书中有插图和每日清单，讲授有关病理生理学、治疗、生活方式改变、自我监测和自我管理。这种书籍能够促进多学科管理的实施。

台湾多家医院如基隆长庚医院[25]现也启用多学科疾病管理计划，其方案包括疾病综合评估、个体化健康教育、用药优化治疗、预先安排门诊就诊及家庭定期体育锻炼。但在其研究中指出，推荐无运动禁忌的患者在多学科疾病管理基础上进行户外运动训练，以达到最佳的功能训练效果；而有运动禁忌的患者仍使用原有多学科疾病管理计划方案，但需要同时关注心衰相关危险因素的控制及预防。

综上可知在美国、欧洲等一些发达国家的心衰管理模式中更多的强调了多学科疾病管理的重要性，心衰专科医生、心血管专科医院能给予更加完善的医疗卫生服务，但训练有素的全科医疗团队能使更多的患者受益，不仅仅局限于疾病的治疗，早期预防、早期干预能达到更好的医疗服务效果。美国对于心衰管理开始较早，且不断进展与更新，肯定了护理在心衰管理过程中的重要性，并逐渐趋向于个体差异性指导。药剂师的应用使患者更加能得到个性化的用药指导。此外，随着信息技术的发展，依托网络平台基层医疗能更直接、更有效的使患者受益。

3 我国的心衰管理模式

相对于欧美地区，我国慢性心力衰竭的长期管理起步较晚，但近些年在心衰慢病管理的各个方面也开展了一些有意义的研究和探索。自《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》起[26]，我国对于心衰的管理就已经提出了推荐多学科合作，对患者进行整体治疗。而《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中，针对多学科管理方式对心衰的管理环节、管理方式、管理团队建设、管理流程等方面做出了更加综合性、系统性的规范，正逐步实现我国的心衰管理规范化。

心衰门诊包括心衰中西医结合门诊监测规范患者的管理[27,28]，明显改善了患者的生活质量，有助于患者药物的规范化治疗，达到了降低病死率、住院率的目的，但仍需患者及家属的积极配合和主动参与，以及提升门诊随访的整体质量，值得推广应用。黄涛[29]一项研究创新性的将“生物-心理-社会”医疗模式应用到心衰患者的管理中，研究发现这种医疗模式有效地降低了患者的平均住院日和再住院率，其焦虑抑郁情绪也得到了明显改善。这种医疗模式在我国的应用已有30 余年，特点是即关注疾病也关注患者的心理、社会需求和感受，在基层医院中值得推广。

社区综合管理是指以卫生服务中心为基本医疗单位，建立的多个只能人员共同组成的社区医疗体系，并要求患者及家属共同参与。现许多社区卫生服务中心为能更好的惠及广大心衰患者，各地社区的健康教育手段也多种多样，为应对不同教育程度、不同年龄、不同生活习惯的心衰患者，采用小工具、生活小窍门、画册、日记本、小礼品、APP 应用等多种形式，管理患者，增加了患者的接受度，提高了管理的依从性。我国一些地区[30]已经逐步开展了三级医院对社区医院的慢性心衰防治管理相关知识规范化的培训，并取得了可观成绩，通过这种方式，能有效降低医疗成本，减少不良实践发生率，还能提高社区卫生服务的能力，有利于医疗资源均衡分配。

社区医院联合管理心衰的这种联动管理模式使当今慢病管理的趋势，社区卫生服务中心是与居民生活联系最为紧密的基层医疗机构，且分布广泛，而三甲医院拥有完善的医疗环境和专业的心血管专科医师，通过三甲医院的指导，社区全科医生对于心衰的诊治及管理能力得到提升，再由社区全科医生对心衰患者进行管理工作，并敦促这些心衰患者进行自我管理，使心血管病的防治达到指南强调的“无缝的”管理，从而使基层医疗部门得到很好的发挥利用，节约了医疗成本。但还需更长期的随访、更多的科学研究支持。上海[31]、成都[32]、杭州[33]等多个地多家医院采用联动管理模式，并取得了很好的效果。

2016 年，为降低心衰患者的再住院率和死亡率，我国中华医学会心血管病学分会心衰学组与中国心血管健康联盟，结合我国医疗保健特点和心衰发展实际状况，启动了心衰中心建设和认证项目。2018 年，我国心衰中心专家委员会制定了《中国心衰中心认证标准》[34]，其目的是使我国心衰诊断和治疗以及健康管理的规范化。中国人民解封军总医院在国家工程实验室的支持下，建立了心衰专病数据库平台，通过首批心衰中心认证，期待未来在大数据支撑下，全面提高我国心衰防治水平，建立适合于我们国民心衰特点的慢病管理疗效评价和质量控制体系，以降低心衰患者再住院率和死亡率。孙逸仙心血管医院心衰中心[35]参与了该项目的建设，医院结合自身医疗条件和深圳地区整体经济、科技和医疗环境，初步确立了一套心衰患者慢病管理制度，并将在今后的发展中不断探索和完善。

4 我国心衰管理模式存在的问题

慢性心力衰竭是世界上最常见的疾病之一，各个国家地区的指南均推荐多学科治疗，但当今这种护理方式并不普遍；心衰作为一种越来越常见的综合征，随着患者生命接近终点，总费用和症状负担逐渐增加，而我国各地、各级医院对于心衰的诊治能力差异明显，尤其是我国基层医疗服务系统正处于发展阶段，虽然目前存在着指南推荐药物使用率低、心衰并发症的规范治疗掌握不规范、治疗新进展了解少，社区医生对指南学习及应用也有待提高[36]等问题，各且广大群众对社区服务的质量存怀疑态度，加之大医院人满为患，尤其对于老年心衰患者就诊难度答复、大大增加，而老年慢性心衰更需要长期的预防保健、康复指导和健康教育，因而在社区基层卫生服务部门，有效地帮助患者找到更健康的生活方式，加上有效的就医及随访是今后心衰防治工作中的重点，这将在是我国今后医疗发展得到解决，故当下更需要社区医院联动的方式来落实心衰管理服务。吉林、上海医院信息中心也致力于设计“心衰管理信息系统”，实现医师与及社区医院、心衰患者及家属之间的连接，以促使慢性心衰防治、管理一体化，但至今仍在设计阶段。

5 小结与展望

慢性病的日益流行及其巨大的经济影响和卫生资源短缺是最严重的威胁之一，因此改变慢性病的治疗方法具有重大的社会意义，这不仅仅需要采用更加现代化的医疗手段，更需要在医疗卫生保健方面有新的远见。随着慢病管理越加被重视，慢性心力衰竭也逐渐被加入慢病管理行列，相信我们会在心衰管理中不断研究探索，形成一个符合我国国情的心衰管理模式。另外，需要积极争取政府、社会、医疗机构和患者的共同参与，以期达到延缓心衰进程、改善心衰患者生活质量、降低再住院率和死亡率、减少医疗支出的目的。面对我国当下心衰防治形势，在未来的医疗保健领域，全国的心衰管理水平均需得到整体水平提升，建立符合我国当今国情和医疗体系现状，惠及更广大的心衰患者长期管理模式势在必行。