康佳，何兰芳，胡敏，康彧

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

肝癌，亦称之为“癌中之王”，目前我国已成为其发病率较高的国家之一。原发性肝癌病程主要是由早期的肝炎、肝硬化转变为小肝癌，而后持续发展为中、后期肝癌。研究显示，只有约46.2%的未接受治疗的肝癌患者可以在患病早期被诊断出，可见早期诊断及治疗方法的开发对于提高患者存活率及生活质量具有重要意义[1]。超声诊断技术在肝癌诊断的研究应用较早，也是目前小肝癌诊断技术中较为普及、操作简单、性价比高的诊断技术。本文将着重介绍在小肝癌诊断中常用的彩色多普勒超声、超声造影、超声弹性成像技术，以及超声引导穿刺活检和术中超声等技术新进展，为临床医师诊断小肝癌提供理论依据。

1 小肝癌影像诊断技术简介

小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）一般无临床症状或体征，可早期诊断后做根治性切除，且术后生存率高，复发率低。由于患者血清甲胎蛋白水平（α-fetoprotein，AFP）与血清酶学检查缺乏相应的特异性[2]，临床上需结合影像学与病理学检测结果最终确诊小肝癌。一般的超声体检可以有助于早期发现小肝癌[3]，是必不可少的小肝癌诊断手段[2,4]，而它的局限性可以通过CT 或MRI 成像技术作为辅助诊断程序来弥补[5]。

2 超声在诊断小肝癌中的临床应用

2.1 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）对小肝癌，包括对于伴随肝硬化背景的小肝癌患者[6]，其检出效果显著优于普通超声。董鹏[7]、赵欣[8]等人临床研究发现部分患者后方回声有所增强，或呈低回声；有侧方声影和晕圈，且形状多为纤维圆形或椭圆形；血流阻力大。同时，由于小肝癌周边纤维结缔组织易形成包膜，形成强烈晕环，亦对其诊断小肝癌占位性病变提供重要参考[9]。

除此之外，多普勒超声还可以测量肝动脉的直径和血流速度，明确门静脉有无癌栓及有无腹腔淋巴结转移等，也较常用于鉴别小肝癌与肝血管瘤[10]。然而对于肝内供血少和血流速度缓慢或所处位置较深的肿瘤检测价值不高[9]，对不典型小肝癌[11]亦存在误诊和漏诊。针对上述问题，可以考虑将多普勒超声与数字剪影血管造影技术、或肿瘤标志物（如甲胎蛋白、谷氨酰转移酶等）相结合，增加对微小肝癌的诊断[11]。

2.2 超声造影

超声造影技术（Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS）可以使器官与肿瘤的血液灌注及微血管网分布状况清晰呈现，目前在小肝癌诊断，包括肝硬化合并小肝癌早期诊断中应用广泛，且其病理分化程度较中及较低的超声造影表现出开始增强和消退时间要明显短于高分化癌及透明细胞癌[13-15]；对于直径小于1cm 的小肝癌，袁愷等人表明其诊断结果在动脉期高回声增强、门静脉期等或低回声、延迟期呈低回声增强等诊断特征基础上，结合患者肿瘤病史可以显著增强诊断准确率，与传统上单纯以“快进快出”作为诊断依据不同；其主要原因可能是肿瘤分化程度或直径大小对于造影和血供产生影响[16]。同时，Yang 等研究发现，整体动脉增强和造影廓清延长在分化程度高的肝癌中表现得更为明显，而分化较差的小肝细癌的造影廓清时间要较短；同时小肝癌动脉相为不均匀高增强的可能性远低于大肝癌，廓清更慢，故能以此初步对小肝癌进行诊断[17]。

超声造影较常规超声和彩色多普勒超声有较高的敏感性和准确性，可以更准确反映病灶的形态、边界、大小、供血血管分布、内部病理分化程度，包括纤维硬化型、实体型、假腺管型、梁索型等，准确、全面地呈现患者病情[18-20]。超声造影技术可以更准确检出微小肿瘤的数目[21]，其诊断价值与增强CT 或MRI 检测结果接近[22-25]。而从肝癌供血量大这一角度考虑，无疑CEUS 特异性远高于CT 或MRI[26]。

需要强调的是，单纯以超声造影检测并不足以确诊小肝癌，准确诊断小肝癌需要汇总至少2 种影像模式结果进行分析[2]。超声造影联合CT 或MRI 也可以显著提高小肝癌的检出率和诊断准确性，实现了微创治疗术前对小肝癌的精准定位[27-28]。同时，超声造影结合计算机辅助诊断系统也可以最终确定结节或小肝癌病灶分化程度[29]。近期研究也表明，该技术结合血清学AFP 含量分析也可以显著增强诊断特异性[30]。

2.3 超声弹性成像技术

超声弹性成像技术（Ultrasonic elastography，USE）进一步优化了恶性肿瘤分级，定量检测肝脏组织状态，为临床治疗方案的选择提供了巨大支持。

该项技术应用于肝癌诊断起步较晚，普及度不高。大多为近几年出现关于该项技术在肝癌、恶性肿瘤、肝炎等诊断以及射频消融术治疗肝癌术后评价等的进展或研究；于此同时，该项技术在小病灶诊断，如小于2cm 的乳腺癌病灶上发挥了较好的临床价值[31]。可见，该项技术对于小直径肿瘤、结节诊断效果较好。

自2014 年这项技术逐渐出现在对小肝癌诊断上。赵化捷[32]等结合临床对比研究得出弹性超声成像在小肝癌诊断鉴别上的价值；袁平戈[33]，董发进[34]等也表明瞬时超声成像技术和声脉冲辐射力成像技术可以用于肝癌的预测。近几年，随着该项技术临床经验的增加，已经更多的应用于临床对小肝癌的鉴别诊断，如声脉冲辐射力成像技术现以应用于鉴别肝硬化与小肝癌[35]。尽管如此，临床后期关于该项技术在小肝癌诊断上的特征及价值仍需要进一步研究探索，积累更多临床经验。

2.4 超声引导细针穿刺活检

超声引导下细针穿刺活检（US-guided fine-needle aspiration biopsy，FNAB）由于其高准确度、高精度等特点，可以较好的应用于诊断在肝硬化背景下直径小于10mm 的肝结节和肿瘤。近期一项研究首次发现该诊断技术虽然降低了经皮穿刺后针径播种的风险，却可能出现肝细胞癌的针道转移和胃转移延迟[36]。可见，在临床应用上，当其余诊断技术存在挑战时才考虑肝细胞癌的活检。尽管针道播种存在风险，FNAB 依旧是确诊肝癌的有用工具，因为针道播种似乎不会加重病情，经针道播种患者的预后与未播种机的患者预后几率相似，来自肝癌的针道播撒不会改变临床进程[36]。

2.5 术中超声技术

术中超声技术（intraoperative ultrasound，IOUS）有对病灶的高度敏感及特异性，在临床小肝癌诊断及治疗中发挥了不可或缺的作用[37]。小肝癌病灶附近一般会出现小子癌灶，由于其直径约1cm 甚至更小，且病灶位置较深，在术前超声以及CT 等诊断中敏感性只有41%，漏诊率大。该项技术分辨力高，成像清晰，对小肝癌特别是微小肝癌以及门静脉栓的检出比较敏感，能精确揭示肝癌病灶方位及病灶与周围管道的关系，精确指导手病灶定位（对直径小于1cm 的病灶检出率为92%），能提高治愈率，值得临床推广应用[38]。同时，在手术中以该项技术发现了患者出现的新病灶，以及清除其余组织肌瘤或癌症残留组织[39-40]。

3 展望

超声诊断技术发展迅速，在临床疾病诊断甚至疾病治疗上有着不多得席的重要地位。无论是彩超、超声造影还是超声弹性成像，超声诊断一直以谦虚的姿态不断汲取经验，引进新型技术，追求更加精准、高效、便捷的诊断水平，保证了肝癌患者总体生存率[41]。当然，在小肝癌的诊断上，仅仅凭借超声诊断结果，排除各项机体、病理状态的干扰得到确诊是很难的，故而临床诊断上需要结合多种诊断技术综合分析。同时，超声也为小肝癌治疗提供了巨大支持，比如超声[42]及超声-超声图像叠加[43]引导射频消融手术治疗及术后诊断；超声引导miRNA 治疗肝癌[44]；高强度聚焦超声（High-intensity focused ultrasound）非入侵性治疗小肝癌[45]等。可见超声技术的迅猛发展为小肝癌的准确诊断及精准治疗提供了更加经济高效的手段。