柯雅娟，黄怡，朱宏颖，蔡秋，程柳榕

（海南省人民医院，海南医学院附属海南医院，海南 海口）

0 引言

创伤后应激障碍（ post traumatic stress disorder，PTSD）是今年来国际心理学界研究的公共卫生问题之一，因其是一种常见、慢性和多方面致残的疾病，严重危及受害者的社会功能和躯体健康，可造成巨大的社会负担。近来研究发现，不直接遭受创伤而见证创伤事件的人群也会发生PTSD。在护理领域，密切频繁接触创伤性事件受害者的护士有较高的PTSD 发病率，如急诊科护士、ICU 护士、手术室护士等。因此，手术室护士在遭遇创伤事件后PTSD 的研究具有十分重要的理论意义与实践意义。本文就创伤后应激障碍的研究进展进行综述，为促进手术室护士心理健康和职业生涯良好发展，并为医院管理者提供新的思路，稳定护理队伍提供理论依据。

1 创伤后应激障碍概述

1.1 创伤后应激障碍的概念

创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD） 是个体经历家庭暴力、自然灾害、战争创伤、心理创伤等创伤事件后的一种精神障碍，症状主要表现为对创伤事件的病理性重现（reexperiencing）、对创伤相关线索的回避（avoidance）、持续性的高唤醒（hyperarousal），以及对创伤经历的选择性遗忘和情感麻木（emotional numbing），是一种常见的、慢性的、致残性的焦虑症，一般在创伤事件后数日或数月后出现[1,2]，属于一种慢性疾病，病程较长。 PTSD 最初仅被认为是由战场经历引起的，现在已扩展为包括暴力袭击、强奸、虐待、绑架、重大交通事故或互联网内容等日常生活事件和自然灾害在内的一切引起严重精神创伤的事件所引发的共同的精神障碍。患者经历创伤性事件后，仍对该事件反复体验，并有避免引起相关刺激的回避行为和高度的警觉状态，病情持续以至引起主观上的痛苦和社会功能障碍[3]。近年来，随着自然灾难、战争、恐怖事件等事件的增多，有关创伤后应激障碍的研究越来越多，是目前重要的公共卫生问题[4]。

创伤事件是指威胁到个体生命、身体或是精神世界的完整，带来的异乎寻常痛苦的人生遭遇[5]。创伤事件可以是个体亲身经历的，也可以是个体亲眼目睹的，如恐怖事件、暴力事件等人为创伤，也包括丧失亲人、目击交通事故等。应激反应是机体受到强烈刺激或有害刺激以后产生的非特异性适应性反应，其主要的特征是交感肾上腺髓质及垂体一肾上腺皮质功能增强，包括情绪变化和神经内分泌变化。近年来，随着应激概念的转变，对创伤事件的定义也变得更加广泛，研究发现，医护人员虽然不是事故、灾难的直接受害者，但他们工作在灾难的第一线，经常接触死亡和悲惨事件，比如严重的车祸事故、暴力伤、猝死、严重的烧伤、大型开腹手术等等[6-8]。

1.2 影响因素

护理工作是卫生保健行业中压力最大的职业之一，它是体力与脑力相结合的双重劳动[9]，但是护士作为高压力、高风险的职业群体，在现有条件下，付出与获得之间较难以平衡，护士的整体工作满意度低、职业倦怠感强、心理压力大、离职率高，已经成为世界性的问题[10]。由于职业的特殊性，护士比一般职业人群承受更大的工作压力[11]，而随着医疗和护理服务理念的变更，人们对护理人员提出了更高的要求和挑战。护士的工作范围不断扩大，在完成常规护理工作的同时，还需要兼顾日常考试、职称考试、科研创新等工作，这种长期超负荷的工作状态造成身体及心理的亚健康状态，而护患关系紧张、社会地位低、家庭矛盾等情况，又进一步加剧了护理人员的工作压力。工作压力是指在某种职业条件下客观需求和主观反应之间失衡而出现的心理变化和心理压力，以及不满足需求（可察觉到的）而引起的相应功能紊乱[12]。护士工作压力指护理人员在日常工作中所承受的各种身心方面的负荷使他们在主观上产生的不适应，诸如工作风险性高、工作任务重、人际关系复杂以及工作条件差等，这些都增加了他们体力和精神上的负担，并日益成为一种职业性危险，任何与机体原有的生理及心理状态不同的因素都可能会构成压力源[13,14]。在护理领域，护理人员之间由于所处的科室不同，承受的压力源不同，接触创伤事件的性质和频率不同，其心理应激状态也不同。

手术室是危、急、重患者抢救的重地，是进行各种手术治疗的场所，在医院占有很重要的地位，外科各种手术的开展，都离不开手术室护士的密切配合。随着医学模式的转变和科技的迅速发展，手术室护士的工作内容涵盖更广，对手术室护理质量有了更高的要求，同时也给手术室护士心理带来了巨大的压力。手术室护士作为护理队伍中的一个特殊群体，承担着整个外科的手术配合工作，手术过程时间长、连续性强，造成手术室护士生活无规律、工作超负荷，人体生物钟紊乱；手术室护士除需具备护理基础理论及知识外，还需要对各个科室及人体不同系统的手术相关知识有一定的掌握及了解，如器械、解剖相关知识等，能做好不同手术的配合工作，因此需具备很强的专业素养；在处理危急重症手术的应急能力上，手术室护士较别的科室亦有更高的要求[15,16]。1975年，美国手术室护理协会（Association of Operation Room Nurses，AORN）指出，手术室护士的工作不只是手术期间的护理[17]，而是三个阶段的围手术期护理，包括术前的访视、术中的护理配合、术后的麻醉恢复等一系列过程。随着医学科学技术的不断发展，手术室护士的工作内容不断增加，工作范围不断扩大，工作精细程度不断提高，需要掌握的知识的深度、广度不断扩大；手术室工作紧张繁忙，节奏快，责任重，意外情况发生较多，且随着医疗水平的不断提高，高、精、尖的手术越来越多，发展越来越快，新的复杂医疗器械不断涌进医院，稍有不慎，便会发生医疗差错，手术室护士始终处于一种精力高度集中的状态，如若没有强大的心理资本作支持，势必容易产生较高的压力感，导致严重的工作倦怠。大部分针对手术室护士的研究也显示，工作量太大是大多数被调查护士中提到的，紧随其后的是担心工作中出现差错事故、护理工作的社会地位太低、经常加班、工作时间无规律、医生对护士的工作过分挑剔、同事之间缺乏理解和支持、护理管理者的理解和支持不够、晋升机会太少、工作环境差、担心感染各种疾病等，这些因素常常使手术室护士感受到较大的心理及职业压力[18-20]，而且大部分手术室护士仍是以女性为主，男性为辅。女性在工作的同时还要承担相夫教子、照顾长辈等家庭负担，而手术室工作的无规律性，使她们无暇顾及家庭，这些都可能会造成她们发生负性心理反应。医护人员中男女之间心理反应是否存在差异，需要在今后的研究中加以分析。据相关研究调查显示30%-40%的手术室护士承受着较大的心理压力，生存质量低于普通人群，尤其是生理、心理及环境等多个领域的评分均较低，工作压力越大，其心理状况越差，抑郁及焦虑症状的发生率明显高于我国普通人员及其他护理专业人员[21-23]。已有大量研究[24]证实：相比临床常规科室护士人群，手术室护士拥有着更高的心理疾病发生率。在护理领域，密切频繁接触创伤性事件受害者的护士有较高的PTSD 发病率，医院手术室护士其工作强度较大，且有着大量的突发或意外事件，身体及精神承受着双重压力，因此有着较高的PTSD 发生几率。PTSD 症状持续存在，既可能对手术室护理人员造成生理方面疾患，也会对其心理方面产生一定的影响，导致护理人员工作质量的下降，而高水平的PTSD 会导致护士频繁更换科室，甚至离开护理行业。目前关于手术室护士心理应激状态的研究尚存在不足，其PTSD 的发生情况值得探讨。

1.3 机体变化

PTSD 患者存在应激反应，是机体对不同体内、外的刺激（应激源）做出的一系列神经、内分泌、免疫及行为的综合反应。何立雄等[25]报告，PTSD 的发病机制复杂： ①涉及多个神经内分泌系统的失衡，如酪氨酸系统、阿片系统、儿茶酚胺系统（ 包含去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺） 、5-羟色胺系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴等； ②涉及大脑结构的器质性改变最新的研究人体研究结果显示在慢性PTSD 患者中可见脑容积缩小、神经元缺失、髓神经纤维脱髓鞘等改变。但一些重要细节目前还不清楚，是目前生物学和医学尚待解决的关键问题之一。观察应激反应时部分细胞因子及其相关神经递质的反应，长期以来是神经科学研究关注的热点之一[26]。

2 国内外手术室护士PTSD 研究情况

2.1 国外研究现状

自20 世纪80 年代起，国外对临床护士工作压力源及其程度、工作压力的适应机制及护士的心理健康状况、工作压力管理方法等进行了深入的探讨。研究显示，国外护士压力源主要来自护理工作方面，出现的问题更为广泛。除了工作负荷重、为患者提供护理的时间不够、服务对象的刁难、患者病情危重等外，患者对护士的利用、性骚扰、预算削减、缺乏组织及同行支持也是护士压力的主要来源[27-29]。国外均有关于ICU、急诊科护士、院前急救护士PTSD 发生现象的研究。Kessler[30]等认为，普通人群PTSD 终身患病率为7.8%，高危人群的终身患病率更高。Laposa[31]在针对急诊护士的研究中发现，符合PTSD 诊断标准的护士为20%，另有20%具有PTSD 症状。E1izabeth 等[32]针对急诊科护士的研究发现，救治护理飓风幸存者的急诊科护士PTSD 的发生率为24%。Johnson[33]在针对瑞士急救人员的调查中发现，绝大多数急救人员曾经历过创伤事件，其PTSD 的终身患病率大于15%。Adriaenssens 等[34]对15 所综合性医院的248 名急诊护士进行调查时发现有近1/4 的急诊护士达到了PTSD 亚临床水平，8.5%达到了临床水平。Mealer 等[35]在332 名护士中进行调查，22%存在PTSD 症状，有18%的护士达到了PTSD 的诊断标准。国内外报道显示[36-37]，手术室护士的心理压力较大，心理健康状态不佳的发生率较高，手术室护士同急诊、ICU 护士一样，都工作在急重症的第一线，其工作环境复杂，工作负荷重，节奏快，不可预测因素多而杂，直接面对重症创伤患者，遭受高于普通护士的精神压力和创伤，但目前与之有关的报道甚少，其PTSD 的发生情况值得探讨。

2.2 国内研究现状

2.2.1 PTSD 发生现状

国内均有报道急诊、ICU 护士、SARS 一线医务人员以及普通乡镇医院护士PTSD 发生情况[38-40]。徐勇等[39]对SRAS 一线医护人员的研究发现，25.8%的一线医务人员有创伤后应激反应，主要与既往创伤经历、害怕被感染、零距离接触患者死亡等有关。周守志等[41]对某市5 所急诊科护士调查PTSD 症状阳性率为23.02%。手术室护士是护理工作人员中的一个特殊群体，其服务对象是那些需要通过手术干预而获得救治的患者及实施手术的医师。手术室护士的心理健康问题不仅关乎其本身的身心健康，也给手术室的管理和医疗安全、工作质量和工作效率带来一定影响，已引起了护理科研人员及管理者的重视。彭伟等[42]调查显示，相比常规护理人员，手术室护士具有更高的压力、更重的责任及更细的护理工作，由于担心护理差错导致手术事故发生，因此精神常处于高度紧张状态，心理问题发生率普遍较高。庞建妮等[43]调查显示，手术室护士抑郁症及焦虑的发生率明显要高于普通人群和一般的护理人员。黄婧[44]等对某市4 所综合性医院手术室护士进行调查，其PTSD 症状阳性率为21.3%。赵会景[45]等对某市4 所综合性医院进行调查手术室创伤事件的总发生率为94.6%，PTSD症状阳性率为22.4%。目前国内对于手术室护士心理研究着重于工作满意度、压力源、心理韧性及如何疏解心理压力等方面，针对PTSD 症状阳性率调查一般集中在院前急救和急诊科护士，而对手术室护士PTSD 发生情况甚少有报道。

2.2.2 PTSD 筛查阳性者生物学改变研究

目前关于PTSD 筛查阳性者的生物学改变调查有许多。宋煜青等[46]研究报告，河北省张北发生地震后的PTSD 患者34 例，发现患者血浆皮质醇浓度显著高于对照组，生长激素浓度显著高于对照组，证明PTSD 患者神经内分泌有异常改变。杨来启等[47]探讨应激障碍人体血清细胞因子的影响，用放射免疫测定69 例应激障碍病人及31 例正常人血清白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、粒细胞-淋巴细胞集落刺激因子（GM-CSF）水平，结果：应激障碍组IL-2、TNF-、GM-CSF 水平低于对照组，各因子间呈正相关，正常组无相关性，证明应激障碍患者的免疫功能被抑制。而在护理领域关于护士PTSD 生物学改变调查研究甚少，仅有陈玉巧[48]等指出女性护士在这种工作环境中常常会发生月经紊乱、异常妊娠反应等特殊生理状况，但并未见护士PTSD 患者与单胺类神经递质及免疫功能的相关性研究，其相关性值得探讨。

3 小结

手术室护士的心理健康问题不仅关乎其本身的身心健康，也给手术室的管理和医疗安全、工作质量和工作效率带来一定影响，已引起了心理学科研人员及管理者的重视。探讨手术室护士PTSD 的发生状况及其相关因素，对预防和降低PTSD 的发生，促进手术室护士身心健康具有重要的理论意义和应用价值。尽管已对PTSD 进行了大量研究，但目前仍存在不少问题，在PTSD 的研究领域还有待以后进一步研究。