古丽加瓦，汪琪

（1.阿勒泰地区人民医院，新疆 阿勒泰；2.黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨）

0 引言

进化儿科学（evolutionary pediatrics）是从进化的角度、时间的因素研究小儿疾病的医学科学，它不仅是进化医学或达尔文医学的分支学科，而且是进化生物学与现代儿科学相交叉的学科[1,2]。进化儿科学认为血液是生命进化的产物，原始单细胞生物生活在海洋中，进化为多细胞生物时其细胞外液为类似海水的盐溶液，当出现循环系统后，血管内的血浆除盐溶液外，还溶入了血细胞——即血液。小儿历经胎儿期、新生儿期、婴儿期至青春期等不同的阶段，其血细胞也经历不同的演变过程，由此形成的疾病更有特异之处。在此我们应用进化儿科学理论探讨小儿血液系统疾病的几个问题。

1 红细胞系

人类的造血器官在胚胎期3 周时始于中胚叶的卵黄囊，6 周后过渡到肝脾，4 个月至出生后又转移到骨髓。胎儿造血器官的变化、更迭是现代医学之迷[3]。达尔文（Darwin）的进化论认为，现今的物种起源于共同的祖先，通过自然选择，即在生存斗争中适者生存。海克尔（Haeckel）的生物重演律认为，生物的胚胎发育过程是物种进化历程的重演，个体的生长发育过程也是生物进化历程的重演。由此进化儿科学认为：胎儿造血器官的迁移过程正是人类进化历程的重演。单细胞和多细胞生物没有血液循环；节肢动物开始有血液流动；鱼类在肝、脾和肾脏造血；两栖类、鸟类和哺乳类动物才在骨髓等部位造血。人类始于胎儿期的造血过程，就是生物界的进化历程。人类的血细胞由造血干细胞增殖、分化为各种成熟的血细胞，历经原始阶段、幼稚阶段和成熟阶段。其变化规律为：胞体由大变小，胞核由大到小或无，胞质由少渐多，细胞分裂从有到无。在自然界中也是如此：鱼类的红细胞为长椭圆形，鸟类为双凸椭圆形，哺乳类为双凹圆盘形；胞体也由大变小，胞核也从有到无。

1.1 早产儿贫血

早产儿从母体子宫内到子宫外的生活过程，类似于两栖类动物从水中过渡到陆地的阶段。首先，早产儿的造血器官处在从肝脾至骨髓的转换过程中，即肝脾造血功能提前撤退，而骨髓造血功能相对不足。其次，早产儿的促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）处在由肝脏向肾脏转移的过程中，胎儿早中期EPO 主要由肝脏的单核和巨噬细胞合成，而在晚期则由肾脏合成[3]。现代医学认为出生时氧分压从25-30 mmHg 急骤升至90-95mmHg，可使血液中EPO 降低，导致红细胞生成减少。再次，早产儿的红细胞寿命较短，通常早产儿为40-60 天，新生儿为60-90 天，成人为120 天。临床观察发现早产儿胎龄越小，贫血出现越早、持续时间越长、程度越严重。治疗早产儿贫血除补充铁、叶酸和维生素B12等红细胞合成的原料外，更应注重补充EPO，以调节骨髓造血功能。临床观察到早产儿贫血患儿早期使用EPO 可改善贫血状况，减少输血次数[4]。

1.2 缺铁性贫血

在软体动物及节肢动物等无脊椎动物血液的血淋巴中，铜与蛋白结合为血蓝蛋白（血蓝素），可与氧可逆性结合，因其血液含铜呈蓝色；在鱼类及两栖动物等脊椎动物的血液红细胞中，铁与原卟啉结合成血红素，血红素与珠蛋白结合为血红蛋白，因其红细胞含铁呈红色。由此可见，铁是脊椎动物血液中红细胞的合成原料，如果铁缺乏则会引起血红蛋白合成障碍、红细胞携氧不足、组织器官缺氧等病理改变。动物的体重与红细胞的寿命呈正相关，鼠类的红细胞寿命为40 天，人类为120 天，马和牛为150 天[5,6]。动物的体重越小，红细胞的寿命越短，新陈代谢率越快，所需的铁元素也越多。与成人相比，婴儿更易患本病，防治本病时补充铁元素的量也更多。开展健康教育和添加辅食营养素等措施，可有效预防本病[7]。

2 白细胞系

胎儿期白细胞主要来源于二个部位：胚胎6-8 周后由肝、脾、胸腺和淋巴结等部位开始产生淋巴细胞和单核细胞，主要承担机体的免疫功能；同时，骨髓开始产生中性粒细胞，主要负责防御感染的作用。胎儿在母体内的环境中处于无菌状态；胎儿出生后，新生儿的皮肤、呼吸道和消化道等屏障器官均处于有菌环境，极有可能遭受病原微生物感染。因此新生儿在出生时会出现生理性中性粒细胞增多症[8]，以防御感染的发生。即生后6-12 小时白细胞可达21-28×109/L，然后逐渐下降，生后1 周时降至12×109/L 左右。现代医学观察到小儿白细胞的分类处于动态变化的过程中，主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占65%，淋巴细胞约占30%；此后中性粒细胞比例下降，至生后6 天时两者比例相等（第一次交叉）；婴儿期淋巴细胞占优势；学龄前期中性粒细胞逐渐增多，至6 岁时两者比例又相等（第二次交叉）；以后中性粒细胞占优势，至成人期均为中性粒细胞多于淋巴细胞。EP 认为小儿白细胞的“两个交叉”现象，揭示了人类的生长发育与外界环境相适应的进化过程。即初生时、6 岁后中性粒细胞增多，以应对可能发生的微生物感染；婴幼儿及学龄前期小儿淋巴细胞增多，以特异性免疫功能为主。同时，由于中性粒细胞相对较少，此阶段的小儿易于发生感染性疾病。

感染相关性粒细胞减少症：临床观察到小儿感染病毒、支原体等病原微生物后会出现中性粒细胞减少或缺乏[9]。注射肾上腺素进行药物试验时，中性粒细胞可增高或恢复正常，这称为假性粒细胞减少症，提示中性粒细胞由（骨髓）贮存池进入到（血液）循环池后，附着于（血管壁）边缘池过多所致。进化儿科学认为小儿发生本病的原因为：一是婴幼儿中性粒细胞与淋巴细胞的比例在两次交叉期间，其中性粒细胞处在低谷期、计数相对较低，且易于发生感染；二是当病毒等感染发生时机体是在淋巴细胞辅助下产生抵抗病原微生物的炎症反应，而中性粒细胞则采取回避状态，以使机体耐受病原微生物的侵害[10]。机体抵抗与耐受病原微生物是生物进化的结果，抵抗策略可以减少病原微生物的数量、减轻对机体的侵害；耐受策略并不减少病原微生物，但可减轻对机体的负面影响。因此，临床治疗本病时并非以提升中性粒细胞、抵抗感染为目的，而应通过减少对机体的损伤、抑制炎症反应开展治疗。

3 巨细胞系

鱼类、两栖类和鸟类等非哺乳动物的血液中仅有血栓细胞，没有血小板；而人类等哺乳动物有巨核细胞，其胞浆裂解脱落形成的细胞质块为血小板。由此可见血小板是动物进化的产物。从新生儿到成人，血小板均由骨髓生成，且数量均等不变，具有凝血功能。

免疫性血小板减少症：当机体被某些病毒等病原微生物感染后，可产生相应的抗体，这类抗体本应用来清除病原微生物，但它却误伤了血小板—与血小板膜发生交叉反应，使其易被单核-巨噬细胞系统清除；这类抗体还作用于骨髓中的巨噬细胞，导致其生成障碍，进而使血小板生成减少。现代医学证实此类抗血小板抗体主要为IgG。EP 认为IgG 等免疫球蛋白的产生是生物进化的结果：无脊椎动物仅有吞噬细胞，可进行非特异性免疫反应；鱼类已有胸腺和淋巴细胞，可完成特异性免疫反应；当禽类有了腔上囊，才可产生特异抗体；哺乳动物能产生IgM、IgG 和IgA；人类还可产生IgD 和IgE 等5 类免疫球蛋白，使体液免疫更加成熟完善[11]。现代医学应用糖皮质激素、丙种球蛋白和抗-D 免疫球蛋白等治疗，均是通过抑制抗血小板抗体IgG 的功能而发挥作用[12]。

总之，我们应用进化儿科学分析小儿血液系统疾病，试图为现代儿科学提供新理论和新方法。