潘妮，赵林

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南；2.山东省立医院，山东 济南）

0 引言

原发性三叉神经痛（Primary trigeminal neuralgia, PTN）因为其产生的疼痛剧烈，被称为“天下第一痛”。PTN常于40岁后起病，女性多见。其患病率为发病率为1-2/10000人，年发病率为4-5/10万人[1]。而且随着病程的延长，患者的发作频率及疼痛程度也会逐渐增强，对患者身心造成了极大的影响。病情严重时，患者无法说话、无面部表情、无法与人交流甚至正常饮食，严重影响患者的生活质量，心理上使其处在一个极度的焦虑抑郁状态，甚至会产生轻生的想法。因此，如何尽快彻底治愈PTN，减轻病人痛苦，以提高病人生活质量和改善病人心理状态，成为医学界亟待解决的难题。

1 西医认识

1.1 原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia， PTN)

以反复、单侧、短暂性、电击样特点的疼痛为主症，突发突止，局限于三叉神经1个或多个分支分布范围内，可由良性刺激诱发。可无明显诱因或由另外一种诊断明确的疾病引起[2]。

1.2 三叉神经

为混合性脑神经，分为躯体感觉和躯体运动两种神经纤维。感觉纤维的第一级神经元位于颞骨岩尖三叉神经压迹处的三叉神经半月节内，其周围突分为眼神经、上颌神经和下颌神经。感觉神经支配头顶部、面部以及口腔的感觉；而运动神经支配咀嚼肌的运动。

1.3 发病机制

有多重致病因素，使三叉神经半月神经节的感觉根与运动支发生脱髓鞘改变，脱髓鞘的轴突与相邻纤维间发生短路。

1.4 病因

原发性三叉神经痛病因尚不明确，以血管压迫与脱髓鞘学说为主，还有骨性压迫学说、过敏反应学说等[3]。继发性三叉神经痛的病因有颅底或桥小脑角的肿瘤、转移瘤和脑膜炎、脑干梗死等侵犯三叉神经的感觉根或髓内感觉核而引起的疼痛，多伴有临近结构的损害和三叉神经本身功能的丧失。

2 西医诊断标准

西医诊断标准[2]，参照2018年国际头痛分类第三版（ICHD-3）第三部分痛性颅神经及其他面痛及其他类型头痛中关于原发性三叉神经痛的诊断标准：A.反复、阵发的单侧面痛，出现在三叉神经一个或多个分支分布范围内，无三叉神经分布区域外的放射痛，符合B和C标准。B.疼痛符合以下3个特点：①持续瞬间到2分钟；②重度；③疼痛性质可表现为电击样、撕裂样、刀割样、针刺样剧烈疼痛。C.由良性刺激受累侧面部诱发。D.不能用ICHD-3 中的其他诊断更好地解释。

3 西医治疗

继发性的以针对病因治疗为主。原发性尚缺乏有效的治疗方法，以药物治疗为主。

3.1 药物治疗

以抗癫痫药物为主，主要有以下几种：

（1）卡马西平：为治疗原发性三叉神经痛的首选药物。其作用机制包括[4]：作用于网状结构-丘脑系统，抑制三叉神经脊束核-丘脑系统病理性多神经元反射，阻滞钠离子通道，抑制三叉神经核团异常放电。但是该药在阻断钠离子通道时不具有选择性，也会阻断中枢神经系统的钠离子通道，导致患者出现中枢神经功能障碍[5]，如嗜睡、头昏、记忆力下降等。

（2）奥卡西平：作为第2代抗癫痫药物代表，卡马西平的10-酮基衍生物，是由它的活性单羟基代谢物发挥药效作用，作用机制与卡马西平相似，但其耐受性更好。郭宇[6]在对比卡马西平与奥卡西平在治疗原发性三叉神经痛患者后得出，奥卡西平组的治疗的总有效率为95.24%，不良反应的发生率为7.14%，卡马西平组的治疗的总有效率为78.57%，不良反应的发生率为16.67%，均具有统计学意义（P＜0.05），治疗后，奥卡西平组患者PSQI的评分和VAS的评分均低于卡马西平组患者（P＜0.05）。以及大量临床研究表明，奥卡西平的疗效优于卡马西平，且副作用更少。

（3）其他药物：加巴喷丁、拉莫三嗪等。加巴喷丁是近些年来新型的药物，是一种抗惊厥药物，在结构上与神经递质GABA相关，可通过减少突触前电压门控的Ca2+和Na+通道来减少突触传递，抑制患者周围神经的异常放电，从而达到镇痛效果[7]。

3.2 非药物治疗

主要有神经阻滞疗法、半月神经节射频热凝治疗、伽马刀治疗。

讨论：针对这几种治疗方式，我们可以通过对比起临床疗效来更直观的了解其优缺点，刘海玉[8]分别用DSA机引导下射频热凝术和伽马刀治疗原发性三叉神经痛患者共75例，射频热凝术的临床治疗总有效率为94.74%，伽马刀总有效率为78.38%，且具有统计学意义（P＜0.05）；这两种方式是原发性三叉神经痛的主要治疗方式，伽马刀治疗具有病灶清除不彻底，复发率高，治疗起效慢等缺点。DSA机引导下射频热凝术是一种全新的治疗方式，手术对患者造成的创伤小，在安全性及疗效上明显优于伽马刀治疗。

3.3 手术治疗

适用于前面两方面治疗无效时。主要有以下几种：微血管减压术、颅外三叉神经周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术、三叉神经脊髓束切断术。

4 中医认识

祖国医学并没有该名字的记载，根据三叉神经痛的主要临床表现及辨证观点，祖国医学认为本病属于中医学“面痛”、“厥头痛”等范畴，古医书也有中“首风”、“脑风”、“头风”、“面油风”、“齿槽风”等名称记载。《素问·刺热篇》有“两颌痛、颊痛”之名。明·王肯堂在《证治准绳·诸痛门》上面痛那一篇形象描述：“忽一日连口唇颊车发际皆痛，不开口言语，饮食皆妨。在额与颊上常如糊，手触之则痛。”诸如此类描述均与原发性三叉神经痛症状相类似，由此可见，祖国医学对于原发性三叉神经痛的认识较为历史悠久。

5 中医治疗

在中医方面主要是辨证施治。

5.1 内治

主要有中药治疗，例如刘舫教授[9]认为PTN的主要病机为风瘀阻络，应用川芎茶调散加减治疗PTN，其临床疗效总有效率为90. 00%，对照组服用卡马西平为的总有效率为66. 67%，且均具有统计学意义。曹氏[10]认为PTN病因主要为风、火、瘀，病机主要为风火上扰清窍，瘀血阻滞脉络，应用经验方剂（天麻，钩藤，白蒺藜，菊花，栀子，黄芩，川芎，红花，白芍，全蝎，蜈蚣，地龙，卷柏，荜茇）其临床有效率90.63%，且具有统计学意义。因此，中药在临床上依据辨证施治治疗PTN有更稳固的疗效。

5.2 外治

主要有针灸治疗、电针疗法、埋线、穴位注射、穴位贴敷、鼻内纳药、耳穴压豆、针刀等。