高建楠

（首都医科大学附属北京胸科医院 急诊科，北京 101149）

0 引言

新冠肺炎是2020年开始爆发的一种严重的疫情，新冠肺炎病毒具有较大的传染性，对患者具有较大的不良影响，特别是对于重症新冠肺炎症状而言，将会导致患者出现死亡等不良情况，因此为有效的避免上述不良情况的发生，则需要采取良好的护理与防护措施[1]。本文将探讨一例新冠肺炎重症患者的护理与防护。

1 资料与方法

1.1 一般资料。患者，男，62岁，于2020年2月17日出现不明原因发热，在方舱医院隔离观察，后因出现低氧，喘憋症状，肺部影像症状加重，转入我院，之后病情变化，血氧饱和度降至50%，心率129次/min，体温高达38℃，血压为145/97 mmHg。口唇末梢紫绀，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，双侧呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣，双下肺可闻及Velcro啰音，无胸膜摩擦音，之后立即对患者行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗。

1.2 方法

（1）治疗方式。①加强对该患者生命体征的评估。患者入院后护理人员需要立即对患者的体温进行测量，每日约进行4-6次的测量。同时还需要严密观察患者的心率变化情况，对比患者入院的心率与治疗后的心率情况，对比清醒与睡眠的心率，对比活动与安静的心率，以便能够明确该患者心率减慢的时间点与规律，之后向医生报告，以便能够及时调整相应的治疗方案[2]。②对患者实施经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，并加强对患者病情的观察。护理人员需要对患者的患者的胸片进行连续观察，以明确肺部的病情变化。并且还需要对患者的核酸检测结果进行观察，对病毒载量、白细胞与淋巴细胞的变化进行监测，若核酸检测结果为阳性、病毒载量未减少、白细胞与淋巴细胞计数发生异常，需要及时告知医生进行处理[3]。

（2）护理。加强对患者的吸痰。护理人员可首先对该患者进行雾化吸入，之后辅助患者进行排痰。在排痰前需要对患者进行2-3 min的纯氧吸入，避免在排痰过程中发生缺氧现象；使用密闭式吸痰，插入的深度约为21-25 cm，并快速旋转吸出。为患者使用镇静镇痛肌松药物，并且需要使患者保持咳嗽反射。在该患者清醒的情况下，可适当增加床上活动的频率，并且在患者休息的过程中辅助其保持俯卧头低位，以便能够使肺部血流重新分布，并且利于痰液引流。在获取患者的痰液标本后，需要立即进行细菌培养与核酸检测。

遵医嘱进行俯卧通气治疗。对患者行俯卧位通气持续治疗，治疗时间约为12-20 h，辅助患者采取舒适体位，以确保管道通畅。在治疗过程中需要对氧合指数进行监测，若持续下降，则需要及时辅助患者翻身，保持仰卧体位；若患者发生呼吸心跳停止情况，则需要立即进行心肺复苏[4]。

呼吸机及管路管理：①有创呼吸机宜使用带细菌过滤功能的热湿交换器被动湿化，减少回路中冷凝液的形成；②推荐使用一次性呼吸机回路及呼气阀，在呼吸机的吸气和呼气端分别安装病毒过滤器，且不建议常规更换，仅当存在污染和机械故障时更换；③避免断开呼吸机，如因更换密闭吸痰管等原因必须断开，在断开前设置待机模式；④每日使用75%酒精对呼吸机表面进行擦拭消毒，一次性管路按感染性医疗废物处理。

俯卧位通气护理：PaO2/FiO2持续低于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时可考虑实施每天进行12 h以上的俯卧位通气。①实施俯卧位通气前及时吸净呼吸道及口咽部分泌物，保证人工气道通畅；②俯卧位通气患者建议空肠营养管喂养，若为胃管喂养须在俯卧位前抽吸胃内容物，俯卧位时进行小剂量喂养；③定期评估及改变卧位，避免同一个部位长时间持续受压，可在患者受压及骨突部位贴减压敷料，减少皮肤压力性损伤的发生[5]。④注意常见的出血部位，如脑、消化道、手术切口、插管部位等，严格掌握抗凝剂量，定期检测凝血指标，随时调整肝素剂量；观察有无栓塞、肢体缺血、瞳孔及意识状况；⑤观察患者四肢动脉尤其是穿刺侧肢体动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉、有无水肿等；⑥严密监测管道之间的衔接是否紧密，避免管道脱开，造成空气栓塞，每4-6h用手电照射整个管路，观察有无血栓形成；定时对环境、机器进行消毒，对切口进行消毒、换药，以降低感染的发生率。

做好气道交接：气道交接的主要内容包括插管方式、固定情况、插管深度、气囊压力以及患者有无口腔及鼻腔插管相关性损伤。

预防呼吸机相关性肺炎：保持床头抬高30°-45°；人工气道的气囊压力应维持在25-30 cmH2O，常规监测气囊压力，并及时清除声门下积聚的分泌物。

饮食护理。由于患者无法正常经口进食，则可为患者采取留置胃管鼻饲饮食联合静脉内营养的方式，以为患者补充足够的营养，避免发生营养不良情况。在进行静脉营养输液的过程中，需要严格控制输液速度，避免发生静脉炎与循环负荷过重等不良情况。

加强对患者输入量的记录。护理人员需要严密观察该名患者24h的出入量，以便能够及时调整输液量，避免导致患者发生水与电解质失衡的不良情况。

护理人员还需要对患者是否发生腹痛、呕吐、黑便等情况进行严密观察，以便能够及时告知医生，对用药方案进行调整[6]。

心理护理。在患者意识清醒的情况下，护理人员需要使用针对性的方式对患者的心理进行疏导；之后向患者讲解关于新冠肺炎的疾病知识与治疗、护理的相关方式，告知患者若能够积极配合治疗与护理，能够能过的康复，从而能够提升患者的积极性，使其树立坚定的康复信心。除此之外，还可为患者介绍其他相关治疗成功的案例，以便能够消除患者的不良心理，进而能够积极配合。

患者营养及大小便管理。营养管理：为患者安置胃管，鼻饲流食及营养素，保证其摄入足够热量，注意维持出入量及电解质平衡。大小便管理：应用大便管理器，减少污染，准确计量，观察颜色与性质。留置导尿应准确记录患者每小时尿量，减少污染。

皮肤护理、血栓预防。①皮肤护理：使用气垫床，剃掉患者的头发，依据病情决定是否给予翻身以及翻身间隔时间。该患者骶尾部与枕部发生了难免压疮，均为Ⅰ-Ⅱ期，经局部应用美宝及泡沫敷料，现已趋于愈合。②预防血栓：根据病情给予患者局部按摩与局部被动活动。

出院前的健康指导。虽然患者获得康复，但回家后依然需要进行隔离，并且需要加强体育锻炼，养成更良好的生活与饮食习惯，以便能够提升机体免疫力，进而能够提升患者的康复效果[7]。

防护方式：①个人防护：为新冠肺炎重症患者实施吸痰、呼吸道采样、气管插管和气管切开等有可能发生患者呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作时要正确佩戴防护面屏。②手卫生：严格按《医务人员手卫生规范》规定的“六步洗手法”执行。洗必泰（氯己定）不能有效灭活冠状病毒，不建议使用，推荐使用含氯、乙醇、过氧化氢等手消毒剂。戴手套不能代替手卫生，戴手套前应当洗手[8]。③空气消毒：采用室内空气消毒机完成，室内保持开窗通风。④物体表面消毒：呼吸机外表面及其他仪器设备表面，每日用75%的酒精纱布擦拭一次。室内地面：含氯消毒液1000 mg/L喷洒，每2小时一次，注意通风[9]。⑤患者排泄物、分泌物等消毒。患者痰液收集器及尿液粪便加入含氯消毒剂。⑥隔离防护。患者在隔离病房内，单间隔离，嘱其在室内活动；隔离标识悬挂醒目：隔离病房门口、病室门口均悬挂空气隔离、飞沫隔离、接触隔离；患者的体温计、听诊器、血压计、紫外线灯、手电筒、心电监护仪等医疗器具放于其房间内，专人专用；患者在室内佩戴医用外科口罩，每4 h更换1次；饭前便后用肥皂洗手至少20 s，注意手部卫生；指导患者痰液吐到纸巾里包裹后，放进医疗废物桶内；患者的生活垃圾、医疗垃圾、被服等用物放于双层黄色医疗废物袋中，并用鹅口颈包扎，贴好新冠医疗废物标识，与物业部门交接好，新冠医疗废物由市区相关部门负责统一处理；禁止患者出隔离病房，禁止家属探视与陪床。

2 结果

经上述防护与护理措施后，该患者获得了良好的护理效果，顺利出院，并且出院后按照护理人员的方案，获得良好的康复。

3 讨论

新冠肺炎病毒具有极强的传染性，将会对机体健康甚至生命安全构成严重的不良威胁，因此为提升患者的生存率，改善其预后情况，则需要对患者予以良好的护理与防护配合。在护理与防护过程中，护理人员需要加强对细节的观察，并且在患者出院前还需要对其进行良好的健康宣导与出院前指导，以便能够有效的确保患者的生命安全，提升患者的康复效果。