特殊个体化护理对老年糖尿病人工全膝关节置换术患者的影响

2020-12-23陈芹殷媛媛霍丽娟董跃福

中国医药导报 2020年28期

陈芹殷媛媛霍丽娟董跃福

[摘要] 目的探討特殊化护理对老年糖尿病人工全膝关节置换术（TKA）的影响。方法选取2016年6月—2018年6月江苏省连云港市第一人民医院收治的老年糖尿病TKA患者120例，按随机字母表法分为对照组及观察组，各60例。对照组给予常规护理干预，观察组在常规护理基础上给予特殊化护理干预，术后6个月，比较两组围术期血糖指标、护理质量、护理满意度、美国特种外科医院（HSS）、膝关节活动度（ROM）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分及并发症的差异。结果两组护理干预前糖化血红蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2hPG）、空腹血糖（FPG）比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）;护理干预后两组HbA1c、2 hPG、FPG均低于干预前，且观察组均低于对照组（P < 0.05）;术后6个月进行疗效评估，观察组护理质量、护理满意度、HSS评分及ROM评分均高于对照组（P < 0.05）;两组SAS、SDS评分均低于干预前，且观察组低于对照组（P < 0.05）;观察组并发症及TKA翻修术发生率均低于对照组（P < 0.05）。结论特殊化护理干预对老年糖尿病TKA患者有明显影响，可促进疗效，改善血糖水平，并降低并发症发生率，提升护理质量。

[关键词] 特殊化护理;老年糖尿病;人工全膝关节置换;围术期血糖;疗效

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0159-06

Effect of special care on the effect of total knee arthroplasty and postoperative blood glucose in elderly diabetic patients

CHEN Qin* YIN Yuan yuan* HUO Lijuan▲ Dong Yuefu▲

Department of Joint Surgery， the First People′s Hospital of Lianyungang， Jiangsu Province， Lianyungang 222000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of special nursing on elderly patients with diabetic total knee replacement （TKA）. Methods From June 2016 to June 2018， 120 elderly patients with diabetic TKA admitted to the First People′s Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province were selected. According to random alphabet method， the patients were divided into control group and observation group， 60 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， and the observation group was given special nursing intervention based on routine nursing. Comparison of perioperative blood glucose indexes， nursing quality， nursing satisfaction， hospital for special surgery （HSS）， knee of motion （ROM）， and self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） score and differences in complications. Results Comparison of glycosylated hemoglobin （HbA1c）， blood glucose （2hPG） and fasting blood glucose （FPG） before nursing intervention between the two groups showed no statistically significant differences （P > 0.05）; HbA1c， 2 hPG， and FPG were lower in the two groups after the nursing intervention than before the intervention， and the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）; efficacy evaluation was performed six months after operation， and the nursing quality， nursing satisfaction， HSS score， and ROM scores of the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）; SAS and SDS scores in both groups were lower than those before intervention， and those in the observation group were lower than the control group （P < 0.05）; the incidence of complications and TKA revision in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Special nursing intervention has obvious influence on elderly diabetic TKA patients， which can promote the curative effect， improve the blood sugar level， reduce the incidence of complications， and improve the quality of care.

[Key words] Specialized care; Elderly diabetes; Total knee replacement; Perioperative blood glucose; Curative effect

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），随着计算机仿真、影像技术的应用日臻完善，可得到更符合膝关节生物力学特性的个体化优化手术方案[1-2]。TKA对于减轻终末期骨性关节炎关节疼痛、恢复或改善膝关节功能，提高患者生活质量，具有无可替代的优点[3-4]，但伴有老年2型糖尿病的膝骨关节炎患者是TKA特殊群体，手术应激性高血糖可增加TKA风险系数[5]。近年来研究发现，围术期始终将血糖控制在安全范围，老年糖尿病TKA患者也能取得较好疗效[6]。随着TKA个体化优化方案在糖尿病患者中的应用，随之也带来了相关护理的一系列问题。TKA患者存在自身显著的特殊性，假体植入位置对膝关节解剖和应力有明显影响，术后患者较正常人生理、心理已出现了明显改变，尤其双膝置换的患者，存在失代偿功能，在功能恢复上出现了新特点，兼之老年糖尿病患者也存在自身的特殊性，与TKA手术可相互影响，增加了护理的复杂性与难度。因此，对这类特殊群体往往也需要采取特殊化护理。吴玉玲等[6]研究表明，随着医疗新技术的应用，TKA患者的护理应与TKA技术的发展相适应，是TKA完善化、系统化、整体化的医疗过程中不可分割的一部分，对于TKA特殊群体的护理也提出了更高要求。然而，迄今为适应TKA特殊群体的护理干预报道并不多见。本研究旨在探讨围术期特殊化护理干预对老年糖尿病TKA患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年6月江苏省连云港市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的首次行TKA术的老年糖尿病患者120例作为研究对象，其中男52例，女68例;年龄54～82岁，平均（64.8±19.8）岁。患者均有膝关节严重疼痛、畸形和活动受限等症状，影像学检查骨关节病分级为Ⅲ、Ⅳ级。合并膝外翻23例;膝内翻69例;膝关节屈曲畸形23例。其中5例未合并畸形。糖尿病病程1～10年，平均（5.41±1.26）年，其中使用降糖药87例，胰岛素33例，年收入、居住地、教育背景及工作性质患者数量相似。所有病例均符合TKA手术指征，2型糖尿病根据1999年WHO标准[7]诊断。将以上患者按随机字母表法分为对照组和观察组，各60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医学伦理委员会批准同意，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 TKA手术方法

患者均采用个体化优化手术方案，锆铌合金膝关节假体+聚乙烯衬垫。术前检测血糖，行双下肢血管彩超、站立位全长X线以及膝关节正、侧位摄X线检查，给予常规抗凝、抗感染治疗，血糖<10 mmol/L行手术。全身麻醉+股神经阻滞麻醉，于患肢股部使用止血带，取膝前正中切口，于股四头肌1/3处绕过髌骨内缘达髌骨结节内缘进入关节，观察关节病变情况，切除骨赘、髌下脂肪垫、半月板及较差韧带，并对患者截骨，安放试模，复位后检查髌骨和股骨轨迹，矫正关节线，松解相应软组织，术中以膝关节能完全屈伸、关节稳定为原则。填充骨水泥，安装TKA假体，咬除髌骨增生骨赘及软骨，视病变程度对髌骨切除或予以保留。术毕关闭切口，闭合关节囊，负压引流管引流，患肢弹力绷带包扎，术后2～3 d拔除。术后第2 d配合止痛行康复运动锻炼，膝关节屈曲>120°安排出院，术后12～14 d折线。

1.3 护理干预方法

两组治疗方式相同，对照组给予TKA常规护理干预，包括患者宣教、严密观察病情、环境护理、血糖控制等。观察组在常规护理基础上给予特殊化护理，两组患者均干预至出院。具体护理干预方法如下：

（1）术前护理。①疾病相关知识教育。介绍TKA的手术流程、优点等，讲解成功案例，以帮助患者对手术建立信心。②血糖控制。监测并评估患者血糖水平，根据实测值选用胰岛素进行控制。血糖>11.1 mmol/L时，组织修复能力减弱，切口愈合能力延迟，结缔组织强度降低，切口容易裂开。术前空腹血糖<10 mmol/L时，可行手术。我院拟定血糖控制目标值：6.1～9.0 mmol/L。糖尿病患者糖原储备不足，应补充糖溶液，同时应加入胰岛素（4～5 g加1 U胰岛素），可既增加糖元储备，又不引起血糖升高。③心理护理。患者多存在焦虑、抑郁等，应给予必要的安抚、疏导，以避免受心理影响，出现手术应激性高血糖。如存在恐动症者，应予以矫正，以利于术后运动锻炼。④运动锻炼。术前加强患肢股四头肌、腘绳肌静力收缩练习，对屈膝挛缩且骨性未愈合者，行皮牵引治疗，以减轻屈膝挛缩程度，利于患者肌力适应术后运动锻炼。并指导患者学会使用助行器。

（2）术中护理。配合医生完成手术过程，协助麻醉医生做好术前麻醉准备和颈内静脉穿刺，按手术需要保持或调整患者体位，保持导尿管通畅，定时观察尿量及颜色，并配合进行仪器准备。术中补充糖溶液时，应注意指导患者正确使用胰岛素，以控制手术应激性高血糖发生。并注意观察假体植入位置，为术后康复护理提供临床循证证据。

（3）术后护理。①术后血糖控制：严格监测患者术后血糖，注意患者膳食，合理搭配糖、脂肪和蛋白并监测相应代谢情况。对术后仍有高血糖者，应结合内分泌科会诊意见，控制血糖。术后7 d内，7.0～8.0 mmol/L，7 d后维持在6.0～7.0 mmol/L。②术后疼痛管理：均冰敷或镇痛泵维持镇痛，效果不佳者给予镇痛处方药方缓解，并注意患者的不良心理，及时给予心理干预。③并发症护理：术后感染是较为严重并发症，糖尿病患者发生术后深部感染将是灾难性的。糖尿病患者伤口愈合时间长，护理人员应注意观察关节是否持续疼痛、患者持续活动时是否疼痛加剧，有无体温持续升高，关节肿胀、充血或表现为长时间的关节疼痛感染发生的征象。TKA术中患者长时间保持被动体位，且术中止血带应用，骨水泥聚合产热，均可能使邻近血管受到间接损伤，术后血栓是最常见并发症。护理人员应严密观察患肢肿胀、皮肤温度和静脉回流情况，帮助患者尽早进行踝关节的自主活动和小腿肌内收缩运动。嘱咐患者定期变化体位，以预防血栓形成及关节僵硬等并发症。④康复锻炼：人工膝较正常人膝关节解剖已发生明显改变。对实施TKA个体化优化方案手术患者，术后康复运动锻炼宜制订符合人工膝的生物力学特性的方案，以预防假体松动，促进人工膝功能恢复。具体方法如下：术后2～3 h伸膝位固定以使膝关节周围软组织得到牵拉，矫治术前有屈膝挛缩患者，术后第2天～1周，患者做股四头肌静力收缩练习，逐渐增加收缩次数，同时做患侧踝关节屈伸和环绕运动。持续被动运动（contineous passive motion，CPM）于术后2～3 d拔除引流管后进行，训练时起始角度为0°，终止角度为20°，根据患者耐受程度每天酌情增加5°～10°，在1周内使膝关节屈曲角度达到或接近90°。术后第2～3周，加强患肢在不负重状态下的主动运动，以增强患肢关节的主动活动范围。用被动手法结合主动运动，增加活动范围，并在无痛范围内使患肢膝关节往返屈伸于與相邻关节之间。继续使用CPM训练，使膝关节活动度>90°～120°，鼓励患者尽早下床依靠助行器活动，患侧尽量不负重触地，注意重心逐渐向患肢过度。术后第3周，患肢负重练习，以行走和步态训练为主，并加强平衡能力训练。在患者心理和生理均能适应时，进行负重练习，患侧负重宜<体重的10%。如仍存在膝关节屈曲和伸展功能障碍者，可采用等张、等长和等速肌力加强股四头肌和腘绳肌的肌力增强训练，使膝关节活动度>90°。鼓励患者进行上下楼梯训练，早期借助助行器和健肢，此后过渡到患肢部分负重，至最终可独立行走。同时指导患者独立完成如穿衣、大小便等活动，以增强其独立生活能力。⑤出院指导：患者出院后应继续加强康复训练并增加患肢活动及负重能力，以改善下肢平衡功能、本体感觉及肌力，增强患者的日常生活能力。同时应继续控制血糖，预防远期高血糖因素造成的感染。

1.4 血液标本采集及血糖检测

于清晨抽取空腹静脉血5 mL，离心半径200 mm，3000 r/min，离心10 min后选择上层血清（离心机：上海安亭科学仪器厂;批号：5-1701-002;型号：TGL-16B），采用化学发光法进行检测患者血糖指标[人胰高血糖素（GC）检测试剂盒;型号：ZY-GCG-HU，批号48T/96T盒]，完成后口服75 g无水葡萄糖粉，2 h后再抽取3 mL静脉血，检测餐后2 h血糖。

1.5 观察指标及疗效判定标准

主要观察患者血糖变化、不良情绪、并发症发生率等，并于术后6个月评估患者疗效。血糖指标包括糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG）、空腹血糖（fasting plasma glucos，FPG）指标。不良情绪评估采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分[7]进行，SAS分数>50分为焦虑，越高越严重。SDS：精神及躯体和心理障碍，>53分为抑郁，分数越高越严重。护理质量：结合参考文献[8]对护理质量进行评估。疗效判定：采用美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节百分评分系统[9]，临床疗效评定，优为≥85分，良为70～<85分，中为60～<70分，差为<60分。膝关节活动度（range of motion，ROM）测量参照文献[10]方法进行。以上患者均随访6个月。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组护理干预前后血糖指标改善情况比较

两组护理干预前HbA1c、2hPG、FPG比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）;护理干预后两组HbA1c、2hPG、FPG均低于干预前（均P < 0.05），且观察组HbA1c、2hPG、FPG均低于对照组（均P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者疗效及护理质量比较

术后6个月进行疗效评估，观察组护理质量、护理满意度、HSS评分及ROM均高于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组护理干预对不良情绪的影响比较

护理干预前，两组SAS、SDS评分比较，均无统计学意义（P > 0.05）;护理干预后两组SAS、SDS评分均低于干预前，且观察组低于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组主要并发症及TKA翻修术发生情况比较

观察组并发症及TKA翻修术发生率均低于对照组（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

TKA是目前关节外科治疗骨性关节炎的一种有效治疗方法。但假体磨擦界面问题一直是TKA术发展的瓶颈因素，TKA翻修术存在较高发生率。磨擦界面问题除了与摩擦界面的材料、手术因素、假体设计及體重等因素有关外，究其原因，还与术后的护理干预因素有关。郑红光等[11]研究表明，术后人工膝力学环境发生改变对假体组件有明显影响。在不同的运动模式影响下，由于应力的重新分布可造成髌骨的运动失稳和聚乙烯部件的应力增加，一旦超出其适应范围，如荷载过大，导致假体衬垫超出其承受应力，可加速假体磨损，而假体磨损，将进一步导致假体的生物力学性能出现改变，降低其适应范围，最终可致假体出现严重磨损从而导致治疗失败，影响到手术疗效。因此，护理干预也可能是术后膝关节功能恢复极为重要的影响因素。徐州医学院课题组前期研究[12-13]表明，假体植入位置对膝关节解剖和应力均存在明显影响，采用个体化优化方案，优化假体植入定位参数，可使人工膝更符合人体正常人膝关节的生物力学特性，可降低假体磨损，延长其使用寿命。但TKA个体化优化方案的实施，同时使得术后感染、静脉血栓形成、假体松动等并发症在不同个体之间存在一定差异。术后感染是TKA最为主要的并发症，TKA患者其他部位感染也可通过血源途径导致TKA假体周围组织发生感染[14]。此外，一些低毒力病菌潜伏期长，可在术后3周～2年发生亚急性感染[15]。静脉血栓也是TKA常见并发症之一。手术常需切除较多组织，创伤较大，术中脂肪组织清创不彻底、止血带应用及骨水泥聚合产热等多种因素，均可导致静脉血栓形成。TKA术自身的特殊性以及患者在并发症上的个性化表现，也需要采取有针对性的护理干预来得到预防和控制。TKA患者手术的特殊性，导致护理干预因素在TKA患者的疗效中已有愈来愈重要的作用及其影响。

伴有老年糖尿病的骨性关节炎患者是TKA的特殊群体，较非糖尿病TKA患者有明显不同特点：①老年糖尿病患者组织修复能力差，因长期制动，血液瘀滞，血管内膜损伤、血液高凝，极易发生静脉血栓，一旦脱离原发部位，可诱发急性肺栓塞，危及生命[16]。②多伴有心脑血管原发性疾病，术中大量失血，可诱发心脑血管意外，并发脑梗死、心肌梗死。③患者更易发生感染。TKA患者身体其他部位如口腔感染均可通过血源途径引起假体周围组织感染，而糖尿病患者手术应激性高血糖，是术后感染的高危因素。如发生深部感染，可带来灾难性影响。研究表明[15]，老年糖尿病与TKA手术存在相互影响。手术可导致应激高血糖发生，而高血糖会导致炎症介质因子释放增多，增加感染因素对多种机体组织产生危害。因此，围术期无论术前、术中、术后均应预防控制感染的同时，还应始终严格控制血糖，尽可能将之控制在手术安全范围。④患者均有不同程度骨质疏松，膝关节稳定性能下降，骨性愈合慢[17]。TKA术后人工膝较正常膝关节解剖结构已有明显改变，术后膝关节功能恢复较一般患者时间要长。老年糖尿病TKA手术的复杂性，也增加了对患者护理的复杂与难度。护理干预中，对患者既应预防应激性高血糖所导致的酮症酸中毒，还要积极预防低血糖、矫正患者糖原储备不足问题[15]。老年糖尿病患者的特殊性，也导致对患者血糖监控、术后感染预防以及术后锻炼等方面的护理干预，应结合其个体差异，贯串始终。

随着TKA技术的发展及在老年糖尿病等持殊群体的应用，TKA的护理理念及其护理模式也应向其专业化的领域纵深延伸，TKA的最终疗效，已愈来愈需要专科护理人员与临床骨科医师的高度默契与配合。糖尿病在增加老年患者TKA手术风险因素的同时，也增加了护理的复杂性与难度。以往的常规护理，已难以满足这一类特殊群体的需求，也亟需关节外科在护理方面发展新理念，创新护理模式，通过整体的、有个性化的行之有效的有创造性的护理模式，为患者提供更全面、更完善、更满意的护理服务，以提升护理质量，促进疗效的提高，才能满足老年糖尿病TKA患者特殊群体对于医疗质量的需要[18]。

本组研究中，两组实施TKA个体化优化手术方案的患者，血糖均达到手术所要求的安全范围，但观察组患者血糖水平低于对照组，控制在更为安全的范围。观察对患者疗效的影响，结果显示，观察组患者人工膝功能HSS评分、膝关节活动度高于对照组，下肢静脉血栓、术后感染、假体松动等并发症以及翻修术发生率均低于对照组（P < 0.05），提示特殊化护理干预能明显促进疗效，降低并发症发生率。分析其原因：通过特殊化护理干预，在整个围术期将患者血糖严格控制在手术安全范围，可减少手术应激性高血糖对机体组织的损害，也降低了高血糖因素所致术后感染的發生率。在术后的康复护理干预中，充分考虑了假体植入位置对于膝关节解剖及其应力的影响，结合假体个体优化方案，采取了尽可能与其生物力学特性相适应的运动模式，如术前展开了有利于适应术后康复锻炼的股四头肌、腘绳肌肌力练习，术后注意主动运动与CPM被动运动训练相结合的康复运动，以避免过度依赖CPM机而缺少主动运动所导致患者膝关节屈曲挛缩。术后随访X线提示，观察组未见1例关节线偏移，提示采取与人工膝生物力学特性相适应的运动模式对预防假体松动等一类并发症效果更显著。本研究结果与以往略有不同的是，以往研究[19]认为采用个体化优化方案的TKA患者的疗效及并发症发生率与未采用个体化优化方案的患者并无统计学差异，亦可能与以往对护理干预因素重视不足有关。本研究中，由于采取了能全面满足患者需求的护理干预方式，观察组护理质量较对照组也有了显著提升。研究结果显示，对老年糖尿病TKA特殊群体采用特殊化护理干预，可明显降低手术并发症的发生率，促进疗效，提升护理质量。本研究结果与国内同类研究[20-21]结论相类似。

综上所述，特殊化护理对老年糖尿病TKA患者有明显影响，能明显促进老年糖尿病患者的疗效，可使血糖控制在手术要求的更为安全的范围，降低并发症发生率，并可提升护理质量。无疑，具有极为重要的临床应用价值。

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