张海涛 韦秋连 韦林 韦宁益

[摘要] 目的 觀察雷火灸结合电针治疗骶上脊髓损伤后神经源性膀胱患者的临床效果。 方法 选取2017年1月—2019年8月广西柳州钢铁集团有限公司医院收治的60例骶上脊髓损伤后神经源性膀胱住院患者，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各30例。两组均予膀胱管理，观察组给予雷火灸结合电针治疗，对照组予电针治疗，1次/d，10次/疗程，观察3个疗程。治疗前后记录并分析两组总有效率、最大尿流率、膀胱容量、残余尿量、排尿次数及生活质量精简问卷（SQLP）评分。 结果 治疗后，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组的排尿次数、残余尿量、SQLP评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组最大尿流率、膀胱容量高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 雷火灸结合电针治疗骶上脊髓损伤后神经源性膀胱是安全、有效的，其在改善膀胱功能及提高患者生存质量方面具有优势。

[关键词] 雷火灸;神经源性膀胱;骶上脊髓损伤;电针

[中图分类号] R651.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0129-04

Clinical observation of thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture in the treatment of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury

ZHANG Haitao   WEI Qiulian   WEI Lin   WEI Ningyi

Department of Rehabilitation Medicine， Guangxi Liuzhou Iron and Steel Group Company Limitde Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou   545002， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture in the treatment of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury. Methods A total of 60 cases of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury patients from January 2017 to August 2019 in the Guangxi Liuzhou Iron and Steel Group Company Limitde Hospital were selected and divided into observation group and control group according to the method of random number table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with bladder management. The observation group was treated with thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture， the control group was treated with electroacupuncture， once per day， 10 times was as one course， three courses were observed. Before and after treatment， the total effective rate， maximum flow rate， bladder volume， residual urine volume， daily urination frequency and subjective quality of life profile （SQLP） scores of the two groups were recorded and compared. Results After treatment， the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant（P < 0.05）. After treatment， the daily urination frequency， residual urine volume and SQLP scores in the two groups were lower than those before treatment， and the indexes in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The maximum flow rate and bladder volume of two groups after treatment were higher than those before treatment， and the indexes in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture was a safe and effective treatment for neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury， which has advantages in improving bladder functions and patients′ quality of life.

[Key words] Thunder-fire moxibustion; Neurogenic bladder; Suprasacral spinal cord injury; Electricacupuncture

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1]。而骶上脊髓损伤（supersacral spinal cord injury，sSCI）常导致逼尿肌过度活跃和逼尿肌-尿道括约肌协同失调，引发逼尿肌高压、尿潴留、尿失禁及尿液反流等，对上尿路损害大，严重者危及生命。近年研究证实电针治疗有促进损伤脊髓修复的作用[2-4]。为求进一步提升治疗效果，本研究采用雷火灸结合电针治疗sSCI后NB患者，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西柳州钢铁集团有限公司医院（以下简称“我院”）康复医学科收治的sSCI后NB患者60例，采用随机数字表法將其分为观察组和对照组，每组各30例。观察组：男16例，女14例;年龄14～72岁，平均（41.03±14.70）岁;病程18～85 d，平均（43.07±17.20）d;美国脊髓损伤协会（ASIA）分级评估神经功能：A级5例，B级16例，C级6例，D级3例。对照组：男19例，女11例;年龄8～72岁，平均（37.30±17.34）岁;病程22～86 d，平均（51.63±18.47）d;ASIA分级评估神经功能：A级4例，B级14例，C级8例，D级4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①颈、胸、腰段脊髓损伤者，诊断符合《脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订）》[5]，并经脊髓核磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）检查证实，由临床医师确诊;②尿流动力学检查提示存在逼尿肌反射亢进或逼尿肌与尿道括约肌不协同收缩等异常，临床诊断符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]中NB的诊断标准;③脊髓休克期已过（球海绵体反射阳性）;④拔除导尿管;⑤意识清楚，能配合并自愿接受项目研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准

①存在严重认知功能障碍，不能配合治疗;②有血小板减少症或凝血障碍性疾病;③伴有心、脑、肺等重要脏器疾患且病情不稳定;④既往有严重肾脏疾患、有严重的肾积水、膀胱造漏术、膀胱挛缩、尿道-前括约肌切开术及严重排尿植物神经系统过反射等疾患;⑤不耐受针刺治疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 膀胱管理  两组均进行膀胱管理[7]，包括：①入院健康教育指导，制订饮水计划;②间歇导尿：根据患者自主排尿情况，动态调整间歇性清洁导尿次数;③记录排尿日记：准确记录每天排尿次数、尿失禁次数、单次尿量、残余尿量等;④行为训练、反射性排尿训练、肛门牵张训练及盆底肌功能锻炼等，1次/d，10次/疗程，共3个疗程。

1.4.2 对照组  在膀胱管理的基础上，辅以八髎穴电针治疗。操作方法：局部皮肤常规消毒，术者采用指切进针法，左手探寻骶后孔空隙，抓切定位，右手持1.5寸毫针进针，缓慢捻进，平补平泻手法，待针感传至盆腔及前阴部后留针。先针刺后通电，针刺后接用SDZ-V型低频脉冲治疗仪，参数设置：疏密波，密波频率50 Hz，疏波频率10 Hz，电流强度以见肛门周围抽动且患者耐受为度。治疗时间20 min，1次/d，10次/疗程，共3个疗程。

1.4.3 观察组  在对照组的基础上，联合雷火灸治疗。患者取舒适体位，选用重庆赵氏雷火灸研究所监制的灸条（规格25 g/支），点燃，使灸条顶端保持红火，放入灸盒，灸疗部位首先包括髂腰部、腰骶部（尽量让灸孔对准命门至腰阳关），始终予皮肤能耐受的温热度治疗20 min，再对准气海、关元、中极穴。施灸过程中注意询问患者感觉并随时观察患者皮肤情况，不断用镊子刮去表面灰烬，保持灸条热度，嘱患者在雷火灸完成后饮适量淡盐水或蜂蜜水。1次/d，10次/疗程，共3个疗程。

1.5 疗效判定

1.5.1 观察指标  ①采用Bidoc 970A+型尿动力学分析仪（成都维信），在治疗前后分别记录并比较患者的最大尿流率、膀胱容量、残余尿量;②记录并比较两组治疗前3 d及治疗后3 d平均日排尿次数;③生活质量精简问卷（subjective quality of life Profile，SQLP）评分：治疗前后记录并比较两组SQLP评分。该问卷共30小项，问题涉及了排尿障碍是否给生活带来了约束及困扰、是否带来了恐惧心理及影响患者情绪等，其中困扰9项，约束8项，恐惧8项，情绪5项，总分越高，症状越重，困扰越大，生活质量越低[8]。

1.5.2 疗效标准  治愈：排尿通畅，尿液分析正常，无排尿不尽感且膀胱残余尿量<100 mL;显效：尿液分析正常，膀胱残余尿量为100～200 mL;无效：膀胱容量、残余尿量及最大尿流率无明显改变，排尿状况无改善[9]。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完成情况

两组均完成治疗观察，无脱落。

2.2 两组总有效率比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后最大尿流率、残余尿量、膀胱容量和排尿次数比较

两组治疗前最大尿流率、膀胱容量、残余尿量及排尿次数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后排尿次数、残余尿量均低于治疗前，且观察组低于对照组，最大尿流率、膀胱容量高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后SQLP评分比较

两组治疗前SQLP评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后SQLP评分低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

脊髓是控制膀胱逼尿肌和尿道括约肌功能活动的初级排尿中枢，也是大脑高级排尿中枢与初级排尿中枢信息传导的重要通路。sSCI导致脑桥排尿反射控制中枢与初级排尿中枢之间联系中断、上位神经的抑制调控作用被破坏，出现神经源性逼尿肌过度活动和逼尿肌-尿道括约肌协同失调，形成NB。临床表现为尿潴留、尿失禁、膀胱输尿管反流，引起肾功能不全，甚至会发展为尿毒症等。目前治疗主要包括保守治疗、外科手术及神经调控等，但至今仍无特效、理想的治疗方法，探寻治疗sSCI后NB的方法是临床研究的热点。

正常排尿分为充盈（储尿）期和排空（排尿）期。膀胱充盈时，盆底肌及尿道括约肌压力增加，膀胱腔内压轻微增加;排尿期首先是盆底肌松弛，紧接着解除在脑桥水平抑制逼尿肌反射的信号，最后逼尿肌收缩，膀胱呈现低压排空状态。而sSCI时，膀胱充盈期逼尿肌异常活跃，膀胱容量减少，排尿期尿道括约肌和逼尿肌收缩协同失调，导致逼尿肌高压、残余尿量等[10]。

排尿日记是NB管理的半客观检查项目，通过记录患者排尿次数、排尿间隔、主观感觉、排尿量及残余尿量的动态变化，间接评估患者的膀胱功能。尿流动力学是下尿路功能评估的“金标准”检查项目，能较全面客观评估膀胱的储尿及排尿能力。但受限于大部分尿动力学检查项目的有创性，故临床常选取排尿日记等无创检查项目共同评估观察。膀胱容量、排尿次数反应储尿功能，最大尿流率、残余尿量则反应排尿能力。

祖国医学根据临床表现，把sSCI后逼尿肌反射亢进所致的尿失禁归为中医“遗溺”“小便不禁”范畴[11]。历代医家多主张本病病位在膀胱，本质在于肾气虚弱，膀胱气化功能失司，故临床上多以补肾益气为治则。近年学者采用电针治疗，以循经取穴或局部取穴为原则，选用膀胱经或局部穴位，取得较好的效果。八髎穴归属膀胱经，包括上、次、中、下髎4组穴位，分别位于1～4骶后孔，而“次髎”穴位于第2骶后孔处，其深部为骶神经根的传出神经。本研究采用电针八髎穴将穴位刺激和神经电刺激疗法相结合，通过毫针将适当强度频率的电流输入人体，增强穴位刺激，激发经气、穴位的刺激作用，通过调节支配膀胱尿道功能的中枢神经和周围神经，产生兴奋/抑制的双向调节作用，诱发逼尿肌及尿道括约肌产生节律性收缩和舒张的协调运动，形成排尿反射[12]，同时起到改善盆底肌功能、改善排尿障碍的作用[13]。本研究中显示，对照组治疗后有效率为60%，最大尿流率、膀胱容量较治疗前有所增加，残余尿量及排尿次数低于治疗前，提示电针治疗能改善NB的顺应性、抑制逼尿肌的过度活动、提高储尿期的膀胱容量、减少排尿次数，同时能协调逼尿肌与膀胱括约肌的运动、提高最大尿流率、减少残余尿量、提升排尿功能。膀胱功能得到了改善，进而提高了生活质量，SQLP较前改善。

同时本研究提示，sSCI后NB患者绝大部分均存在明确外伤史，外伤后经络离断，气滞血瘀。“药之不及，针之不到，必须灸之”。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》曰：“凡灸诸病，火足气到，始能求愈。”只有当热力充足突破阈值时，灸感得到渗透，治疗效果才会显著[14]。本研究正是基于sSCI后NB患者“肾气不足、气滞血瘀”的病机，探索运用电针配合雷火灸的方法治疗sSCI后NB效果。

雷火灸又称“雷火神针”。是一种传统的明火悬灸疗法，集针、灸、药外治法于一体，具有补益肝肾、散寒祛湿，活血化瘀、通络止痛等多种功效。目前广泛应用于临床各科，且疗效明显[15-17]。赵氏雷火灸由几十味名贵中药精心配制而成，灸条粗大，火力峻猛，温度较高，最高温度可达240℃，渗透力在10 cm以上。现代研究表明[18]，中极、关元、气海穴处于膀胱体表投影部位，刺激此3穴可促进神经传导改善排尿中心的多突触反射，重新塑造膀胱功能。本研究观察到雷火灸结合电针治疗后，总有效率得到进一步提高，且尿动力学指标改善更好，有效促进患者症状改善，提高生活质量，各项指标均优于对照组。本研究认为其机制为：雷火灸燃烧时产生的辐射能量是红外线和近红外线，通过对人体面、位、穴位形成高浓药区，在热力的作用下，影响经络腧穴的电学特性，可提高治疗穴位的电流，促进神经的修复[19]。同时渗透到组织深部，通过毛细血管网传导更广泛的部位，为机体细胞活动和病态细胞提供能量，纠正病理状态下的能量代谢紊乱[20]。

綜上所述，雷火灸结合电针治疗sSCI后NB效果显著，能有效改善膀胱功能，提高患者生活质量并且具有方便安全、易于掌握等优点，有较高的临床应用价值，值得推广。但本研究病例数仍较少，研究时间较短，有必要扩大样本量继续研究。

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（收稿日期：2020-03-10）