王国兵

【摘要】 目的 研究连续性静脉-静脉血液滤过中应用枸橼酸、肝素两种不同抗凝方式的临床效果。方法 60例接受连续性静脉-静脉血液滤过治疗的患者， 按照收治顺序分为观察组和对照组， 每组30例。观察组接受枸橼酸抗凝， 对照组接受全身肝素化抗凝。比较两组患者治疗前后肾功能[血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）]、凝血功能[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]， 出血事件发生情况， 滤器使用寿命。结果 治疗后， 观察组Cr（271.15±50.39）μmol/L、BUN（17.82±2.42）mmol/L低于治疗前的（442.16±62.38）μmol/L、（25.73±3.62）mmol/L;对照组的Cr（275.81±51.47）μmol/L、BUN（19.97±2.71）mmol/L低于治疗前的（445.36±60.13）μmol/L、（26.12±3.39）mmol/L、PT（20.42±3.49）s、APTT（80.37±7.48）s高于治疗前的（15.02±2.49）、（59.82±5.43）s， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的PT（15.42±3.31）s、APTT（61.42±6.83）s与治疗前的（14.82±2.62）、（60.38±5.72）s比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。且治疗后两组的Cr水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后BUN、PT、APTT水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组出血事件发生率10.00%低于对照组的33.33%， 差异具有统计学意义（χ2=4.812， P=0.028<0.05）。观察组平均滤器使用寿命为（35.46±7.48）h长于对照组的（20.75±5.39）h， 差异有统计学意义（t=8.739， P=0.000<0.05）。结论 枸橼酸抗凝较全身肝素化抗凝用于连续性静脉静脉血液滤过中的效果更突出， 可减轻对凝血功能的影响， 减少出血事件， 延长滤器使用寿命。

【关键词】 枸橼酸;肝素;抗凝;连续性静脉-静脉血液滤过

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.061

连续性静脉-静脉血液滤过是针对需接受肾脏替代治疗患者的重要治疗方法， 连续性静脉-静脉血液滤过治疗需要维持充分抗凝与患者高出血风险、高内环境要求之间的平衡状态[1]。一直以来， 肝素都是主要的抗凝药物， 但长期临床实践发现肝素抗凝会严重影响机体凝血功能， 提升出血风险， 有研究甚至提出这类患者死亡风险相较提高4%[2]。因此， 临床一直在探寻其他更安全的抗凝药物， 近些年逐渐发现枸橼酸抗凝用于连续性静脉-静脉血液滤过中具有较高可行性， 研究证实这一方法能够有效减低出血风险， 延长滤器使用时间[3]。本研究选取2018年1月～2019年12月在本院60例需要接受连续性静脉-静脉血液滤过治疗的患者为对象， 比较全身肝素化抗凝、枸橼酸局部抗凝的效果差异。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月在本院60例接受连续性静脉-静脉血液滤过治疗的患者， 按照收治顺序分为观察组和对照组， 每组30例。观察组男18例， 女12例， 年龄35～73岁， 平均年龄（53.16±15.36）岁， 具体疾病：6例为急性肾衰， 10例为感染性休克， 重症坏死性胰腺炎2例， 多器官功能障碍综合征5例， 急性心力衰竭5例， 其他2例;对照组男19例， 女11例， 年龄32～71岁， 平均年龄（55.59±

13.14）岁， 具体疾病：7例为急性肾衰， 9例为感染性休克， 重症坏死性胰腺炎3例， 多器官功能障碍综合征4例， 急性心力衰竭4例， 其他3例。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：①具备血液滤过治疗指征;②有明确疾病确诊结果;③认知正常;④患者签署知情同意书;⑤通过本院的伦理审批。排除标准：①合并肝功能严重异常;②凝血功能障碍;③活动性内脏出血;④基础代谢异常紊乱。

1. 2 方法 连续性静脉-静脉血液滤过治疗：穿刺点选择在股静脉、颈内静脉， 通过单针双腔导管针穿刺置管后进行血流通道的建立， 选择床旁血液滤过机， 选择聚砜膜高通透析器， 滤器一次性使用， 控制血流量为150～200 L/min， 血浆置换流速控制为2000 ml/h， 输入按照稀释方式进行。

观察组接受枸橼酸（成都青山利康药业有限公司， 国药准字H20045612， 规格：200 ml∶8 g）抗凝， 抗凝血用枸橼酸钠溶液浓度控制为3 mmol/L， 以自动脉段形式输入， 输入的流速控制为血液流速的1.2～1.5倍， 此外选择5%氯化钙于外周静脉补充， 氯化钙使用流速控制为枸橼酸速度的4%。间隔3 h左右进行1次滤器、外周血钙离子浓度的监测， 根据监测结果对氯化钙、枸橼酸使用量合理调节。

对照组接受全身肝素化抗凝， 肝素钠注射液（江苏万邦生化医药集团有限责任公司， 国药准字H32023409， 规格：2 ml∶12500单位）首次剂量选取1000～5000 IU， 维持剂量为3～15 IU/（kg·h）， 总剂量为12500 IU。患者在治疗期间做好凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间的监测， 并密切监测血管路内动静脉压力改变情况， 判断滤器中有否凝血， 确保高危患者活化部分凝血活酶时间处于30 s之内， 中危患者活化部分凝血活酶时间处于4 s之内， 低危患者活化部分凝血活酶时间处于60 s之内。按照各监测结果进行肝素用量的调节， 治疗结束之前1～2 h停止使用肝素。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后肾功能指标（Cr、BUN）、凝血功能指标（PT、APTT）， 出血事件发生情况， 滤器使用寿命。出血事件指患者治疗后穿刺点出血、内脏出血。滤器使用終止标准：滤器外观显示有凝血表现， 凝血等级评估为Ⅲ级则需更换滤器， Ⅲ级标准为滤器大范围出现纤维凝血[4]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗前后肾功能、凝血功能比较 治疗前， 两组患者Cr、BUN、PT、APTT水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 观察组Cr（271.15±50.39）μmol/L、BUN（17.82±2.42）mmol/L低于治疗前的（442.16±62.38）μmol/L、（25.73±3.62）mmol/L;对照组的Cr（275.81±51.47）μmol/L、BUN（19.97±2.71）mmol/L低于治疗前的（445.36±60.13）μmol/L、（26.12±3.39）mmol/L、PT（20.42±3.49）s、APTT（80.37±7.48）s高于治疗前的（15.02±2.49）、（59.82±5.43）s， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的PT（15.42±3.31）s、APTT（61.42±6.83）s与治疗前的（14.82±2.62）、（60.38±5.72）s比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。且治疗后两组的Cr水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;观察组BUN、PT、APTT水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组出血事件发生情况比较 观察组30例患者出现穿刺点出血的有3例， 无内脏出血患者， 出血事件总发生率为10.00%;对照组30例患者出现穿刺点出血的有8例， 内脏出血患者2例， 出血事件总发生率为33.33%。观察组出血事件发生率10.00%低于对照组的33.33%， 差异具有统计学意义（χ2=4.812， P=0.028）。

2. 3 两组滤器使用寿命比较 观察组平均滤器使用寿命为（35.46±7.48） h长于对照组的（20.75±5.39）h， 差异有统计学意义（t=8.739， P=0.000<0.05）。

3 讨论

连续性静脉-静脉血液滤过治疗是临床针对急危重症患者治疗的重要选择， 通过实施连续性静脉-静脉血液滤过治疗可以将机体内的代谢废物以及炎性介质清除， 是实现器官支持的有效方法[5]。连续性静脉-静脉血液滤过治疗的作用原理为经对流方式将水分、电解质、大分子物质、中分子物质、小分子物质均清除， 其中的高分子合成膜还可以对中分子炎症介质、大分子炎症介质形成持续性吸附， 不仅效果明显， 且起效迅速[6]。

不过连续性静脉-静脉血液滤过治疗也可能发生凝血， 滤器内凝血或血管套路凝血一旦发生， 则滤器使用寿命会明显缩短， 降低滤器的滤过效能， 而由于滤器更换会导致治疗中断， 频繁的更换滤器会使得血液循环中进入部分滤过液， 导致心血管系统有更重的负担， 可能威胁患者安全[7]。所以在实施连续性静脉-静脉血液滤过治疗时， 除了要保证抗凝的完全性， 防止体外循环血液发生凝固， 同时又要考虑出血风险， 因为急危重症患者凝血机制本身存在不同程度异常， 多有程度不一的出血倾向， 因此在抗凝治疗时需要对这一点引起重视[8]。本研究使用的肝素、枸橼酸都是临床抗凝中应用较多的方法， 前者可使治疗期间体外循环凝血风险减低， 不过有引发凝血机制异常的可能， 会减低血小板计数， 存在一定出血风险， 用于急危重症患者治疗中在安全性方面有待考量[9]。本研究对比两种抗凝方法的应用价值， 结果显示， 治疗后， 观察组Cr、BUN低于治疗前;对照组Cr、BUN低于治疗前、PT、APTT高于治疗前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的PT、APTT与治疗前比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。且治疗后两组的Cr水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后BUN、PT、APTT水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组出血事件发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组平均滤器使用寿命为长于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示枸橼酸抗凝相较肝素抗凝可获得更好的效果。随着研究的深入， 枸橼酸抗凝逐渐得到广泛关注， 这一方法具体是经将钙离子水平减低来实现凝血功能的调节， 肝脏、肾脏聚集后枸櫞酸能成为局部组织三羧酸循环代谢的参与者， 代谢产物中碳酸氢离子结合钙离子， 从而降低血清中游离的钙浓度以及活性， 因此实现抗凝作用的发挥。枸橼酸抗凝过程具有可逆性， 一旦血清中钙离子得到补充， 则可恢复机体凝血功能[10]。

综上所述， 枸橼酸抗凝较全身肝素化抗凝用于连续性静脉静脉血液滤过中的效果更突出， 可减轻对凝血功能的影响， 减少出血事件， 延长滤器使用寿命。

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[收稿日期：2020-07-17]