吴巧娣 王 硕 陈洁婷 周 静

1 石河子大学医学院，新疆石河子市 832000； 2 石河子大学医学院第一附属医院护理部

脑卒中是急性发病的局灶性血管源性神经功能缺损综合征，目前是我国致残率第一、致死率第二的高发疾病[1]。幸存的脑卒中患者康复期连续且漫长，常伴各种并发症以致其自理能力下降，严重影响康复进程，而当个体存在这种自我护理缺陷时，即产生需要照顾者提供与其护理需求相对应的补偿性帮助的主观状态即护理依赖[2]。卒中后疲劳是脑卒中患者常见并发症之一，而老年脑卒中患者随着年龄增加机体各系统结构和功能逐渐衰退，肌力下降、平衡减弱，更易出现疲劳感；加之老年人普遍存在孤独感、无用失落感,而渴望得到家庭和社会的精神关怀，加重护理依赖。研究表明，卒中后疲劳的长期存在将严重影响患者生理、心理功能恢复及生存质量，增加抑郁风险以至更加依赖他人[3]，随着护理依赖的增强，患者生活质量下降，死亡风险增加[4-5]。目前护理依赖与卒中后疲劳相关性的研究尚未见报道，本研究旨在通过调查老年脑卒中康复期患者护理依赖及卒中后疲劳的现状并探究其相关性，为提高患者的独立性，改善其康复效果，优化其生活质量提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，抽取2019年12月—2020年6月新疆石河子地区某三级甲等医院神经科、康复科的248例老年脑卒中康复期患者作为研究对象。(1)纳入标准：①年龄≥60岁；②符合《中国脑血管疾病分类2015》提出的脑卒中诊断标准，并经过脑CT或MRI确诊；③处于脑卒中康复期(即距最近1次发病≥2周)，意识清楚、病情稳定者；④能够进行语言或书面有效沟通。(2)排除标准：①严重失语，视力、听力、认知功能障碍，无法配合；②合并其他严重的躯体性疾病，如严重的心、肺、肝、肾疾病，血液病，恶性肿瘤或严重的中枢神经系统、循环系统疾病；③先天性残疾或其他原因造成残障者；④近1年内发生其他影响生活质量的疾病或重大负性事件。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表：调查表由研究者根据国内外文献、临床实践自行编制，以收集患者的人口学及疾病相关资料，包括：患者的性别、年龄、脑卒中类型、发病次数等。

1.2.2 护理依赖量表(Care Dependency Scale,CDS)：Dijkstra等[6]于1996年研制了CDS，该量表为他评量表，包含生理功能、心理社会功能2个维度，15个条目。采用Likert 5级评分法，1～5分，总分为15～75分，得分越低表示依赖程度越高，按照标准>69分的为独立组，≤69分的为依赖组。2014年，我国护理人员章舒琦等[7]引入了CDS，并检验了量表用于老年患者的信效度，量表Cronbach’s α系数为0.95，适用于我国老年患者。

1.2.3 疲劳严重程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)： FSS由Lauren等[8]编制，是9个条目的单维度、自评量表，采用Likert 7级评分，9个条目得分的均值即为参与者FSS的总分，FSS≥4分被定义为病理性疲劳，分值越高说明患者的疲劳程度越严重，是目前在脑卒中人群中最常使用的疲劳测评工具。我国学者吴春薇[9]已对其进行了信效度检验，Cronbach’s α系数为0.93，适用于我国脑卒中患者卒中后疲劳状况的评估。本研究将FSS得分≥4分的分为疲劳组，<4分的为非疲劳组。

1.3 资料收集方法 本研究首先征得了研究所在医院伦理审查批准及相关科室的同意，抽取符合纳入、排除标准的患者进行问卷调查。然后向患者、其主要照顾者或主管护士解释研究目的、方法、意义，以取得同意，研究者当场就问卷的每个条目逐条向参与者进行询问，根据回答如实填写，填写完毕，研究者检查资料的完整性，若有缺失及时填补，再次核对无误后收回。

2 结果

2.1 老年脑卒中康复期患者一般资料 本研究共发放问卷250份，回收248份，有效回收率为99.20%。248例患者中男性129例(52.02%)，女性119例(47.98%)；平均年龄为60～95(73.76±7.49)岁，见表1。

表1 老年脑卒中康复期患者一般资料及护理依赖、卒中后疲劳的单因素分析[n(%)，n=248]

2.2 老年脑卒中康复期患者护理依赖现状 本研究共有108例老年脑卒中康复期患者存在护理依赖，发生率为43.55%。护理依赖总分为(66.28±9.89)分，条目得分排名后5位的依次为日常生活、学习能力、活动能力、避免危险、娱乐活动，见表2。

表2 老年脑卒中康复期患者护理依赖条目得分分)

2.3 老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳现状 患者卒中后疲劳采用FSS评估发现，FSS得分为(4.02±1.86)分，其中评分≥4分的132例，评分<4分的116例，卒中后疲劳发生率为53.23%。

2.4 老年脑卒中康复期患者护理依赖、卒中后疲劳的单因素分析 单因素分析显示，依赖组和独立组的老年脑卒中康复期患者在年龄、婚姻状况、有无他人照护、脑卒中类型、是否留有功能障碍方面差异有统计学意义(P<0.05)；疲劳组和非疲劳组的老年脑卒中康复期患者在脑卒中类型、发病次数、是否留有功能障碍方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.5 老年脑卒中康复期患者护理依赖与卒中后疲劳的相关性 采用Spearman秩相关检验老年脑卒中康复期患者护理依赖及各维度与疲劳严重程度的相关性，显示护理依赖总分及各维度得分均与疲劳严重程度得分呈负相关(P<0.05)，见表3。

表3 老年脑卒中康复期患者护理依赖与疲劳严重程度相关分析结果(n=248)

2.6 老年脑卒中康复期患者护理依赖、卒中后疲劳的多因素分析 将单因素、相关性分析中有意义的因素作为自变量，分别以是否发生护理依赖、卒中后疲劳为因变量，通过二元Logistic回归分析老年脑卒中康复期患者护理依赖、卒中后疲劳的影响因素。结果显示，年龄、有他人照护、出血性脑卒中、留有功能障碍、疲劳严重程度是护理依赖的影响因素(P<0.05)，见表4；发病次数、护理依赖是老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳的影响因素(P<0.05)，见表5。

表4 老年脑卒中康复期患者护理依赖的多因素分析(n=248)

表5 老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳的多因素分析(n=248)

3 讨论

3.1 老年脑卒中康复期患者护理依赖发生率处于中等水平 研究结果显示，老年脑卒中康复期患者护理依赖得分为(66.28±9.89)分，护理依赖发生率为43.55%。与既往研究[3,10]相比，本研究护理依赖得分较高，护理依赖发生率属于中等水平。其一，研究所在地60岁以上人群大多为第一代兵团屯垦戍边将士，具有较强独立性；其二，康复期患者生理、心理状况都在逐步恢复，与急性期患者相比其对于照护者的依赖较少；同时，本研究的纳入、排除标准较为严苛，对总体依赖状况亦有所影响。研究显示，患者护理需求主要为日常生活、学习能力、活动能力、避免危险和娱乐活动，除避免危险外，其他方面与韩斌如等[3]的研究结果大部分一致。究其原因可能是老年脑卒中康复期患者较急性期患者更易出现疲劳、乏力等状态而自觉无法保证自身安全，提示医院、家庭及社会在满足患者日常生活、学习能力等需求的同时，更应重视老年患者跌倒、坠床等安全风险。多因素分析结果显示，年龄较小、有他人照护、出血性脑卒中、留有功能障碍的老年脑卒中患者更容易在疾病康复期发生护理依赖，因此医务人员应给予这类患者更多关注，减少其惰性，督促其进行功能锻炼以最大限度地恢复机体功能，减少护理依赖的发生。

3.2 老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳发生率处于中高等水平 研究显示，老年脑卒中康复期患者疲劳严重程度得分为(4.02±1.86)分，卒中后疲劳的发病率为53.23%。与其他研究[11-12]相比，本研究人群卒中后疲劳发生率处于中高等水平，这可能与研究人群年龄、评估时间、功能障碍情况有关。卒中后疲劳是生理、情感和认知功能多方面相互作用下在躯体和心理活动中过早产生的精力不足、乏力倦怠、厌恶的一种主观感受，不能通过休息缓解，从而对其后期康复产生负面影响[9]，而本研究群体为老年脑卒中患者，较中青年脑卒中患者康复期长、抑郁发生率高，更易出现疲劳感[13]。多因素结果显示，发病次数≥3次的患者较发病1次的患者更容易发生卒中后疲劳，因此医护人员应重点关注发病次数较多的老年脑卒中康复期患者，在出院前根据其生理及心理恢复状况对疲劳症状进行评估、预测和筛查，及时采取针对性改善措施和健康指导，以促进其康复效果。

3.3 老年脑卒中康复期患者护理依赖与卒中后疲劳呈负相关 研究发现，老年脑卒中康复期患者护理依赖总分、生理功能及心理社会功能得分均与疲劳严重程度得分呈现负相关，提示随着疲劳严重程度增加，患者的护理依赖程度亦增加；而护理依赖程度的加重也会产生更加严重的疲劳感。多因素分析结果表明，老年脑卒中康复期患者的护理依赖是卒中后疲劳发生的重要预测因子，而卒中后疲劳也是护理依赖发生的危险因素。当出现卒中后疲劳时，患者自觉无力，影响正常的日常生活活动、康复治疗及锻炼，导致功能恢复缓慢，进而产生焦虑、抑郁等不良情绪，无法维持正常的社交、娱乐活动，长此以往，护理依赖程度逐渐加重；而存在护理依赖的患者活动明显减少，更易使其肌肉力量减弱甚至发生肌肉萎缩，进而导致活动消耗增加，疲劳感加重[12]。综上，老年脑卒中康复期患者的卒中后疲劳与护理依赖互为因果关系，故需要积极采取干预措施减轻患者的疲劳状态，降低其护理依赖程度，避免“疲劳—依赖—疲劳”恶性循环，激发患者康复锻炼的主动性和积极性，从而改善其康复效果，提高其生活质量。

4 结论

老年脑卒中康复期患者护理依赖、卒中后疲劳的发生率仍处于中高等水平，该现状对患者预后有较大负面影响，加重患者、家庭及社会负担。目前对于卒中后疲劳虽无有效的循证干预措施，但可以建立多学科团队，从生理、心理等多方面进行预防、治疗和管理，从而增强其自理能力，降低护理依赖水平；同时，需要积极探索护理依赖的其他有效干预措施，从而减少卒中后疲劳的发生，为进一步提高其生存质量、建立健康老龄化国家提供有力保障。本研究仅在一所医院进行调查，样本代表性有一定局限，在今后的研究中可进行多地区大样本调查，为干预提供更多新的视角和循证依据。