石代乐，高继英，杨李鹏，王鹏飞，史新乐，乔建新，虞剑，刘熙鹏 河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000； 复旦大学附属华山医院

目前，脑出血治疗以去骨瓣减压术(DC)为主。大量研究已表明，其能显著降低颅内压，解除脑疝，拯救患者生命[1，2]。但近年研究发现，DC术后可并发减压窗下积液、感染、脑积水等，其中减压窗下积液发生率最高，若未及时救治，易产生新的占位效应，加重脑组织压迫，导致疾病进一步恶化[3，4]。因此，了解影响DC术后出现减压窗下积液的影响因素，对确定合理治疗方案及改善预后具有重要临床意义。本研究分析了脑出血DC术后并发减压窗下积液的相关因素，以期为临床做出早期预防性干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经河北北方学院附属第一医院伦理委员会审核通过，选取2017年10月～2019年10月收治的脑出血患者123例，其中男92例、女31例，年龄20～75岁。患者均符合《神经病学》中脑出血诊断标准[5]，并经颅脑CT确诊，具备明确手术指征，患者及家属知晓并签署同意书；排除重要脏器器质性病变、近期接受重大手术治疗、凝血功能异常、其他出血性疾病史、临床资料不完整、严重精神疾病、濒临死亡患者。

1.2 手术方法 患者均行DC手术：全麻，仰卧位，垫高肩部。自颧弓中点的颞部作一约5 cm切口，颅骨钻孔，根据患者病情作适当大小骨窗。十字形剪开硬脑膜，探针穿刺定位血肿深度及方向；缓慢抽吸，注意避开血管；双极电凝止血，确定无活动性出血后，于血肿腔留置明胶海绵及引流管；逐层闭合切口，术后给予抗感染、止痛、补液、吸氧等常规对症治疗。

1.3 减压窗下积液判断方法 CT检查判定减压侧硬膜下积液，积液表现为脑外新月形或弧形低密度影，与脑组织边界清晰。

1.4 资料收集与分析方法 收集患者的性别(男/女)、年龄(≥60岁/<60岁)、合并疾病(高血压/糖尿病)、发病至入院时间(≥6 h/<6 h)、术前血肿量(≥60 mL/<60 mL)、术前GCS(≥8分/<8分)、中线移位、蛛网膜下腔出血、手术次数(首次/再次)、手术日期(择期/急诊)、骨窗设计方法(黄金分割法/简易计算法)、骨窗大小(6 cm×8 cm～8 cm×10 cm为小骨窗/10 cm×12 cm～12 cm×15 cm为大骨窗)、手术时间(≥3 h/<3 h)、引流管放置时间(≥48 h/<48 h)。采用SPSS22.0统计软件分析并发与未并发减压窗下积液患者的临床资料。计数资料以例或百分比表示，数据比较行χ2检验；对有统计学意义的临床资料，进一步行Logistic回归分析DC术后并发减压窗下积液的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DC术后并发减压窗下积液情况 123例脑出血患者中，71例发生减压窗下积液，发生率57.72%(71/123)。

2.2 DC术后不同因素患者并发减压窗下积液情况比较 DC术后并发与未并发减压窗下积液患者术前血肿量、术前GCS、中线移位、蛛网膜下腔出血、手术次数、骨窗大小、手术时间、引流管放置时间比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 DC术后不同因素患者并发减压窗下积液情况比较[例(%)]

2.3 DC术后并发减压窗下积液的多因素分析结果 Logistic回归分析显示，术前血肿量、术前GCS、中线移位、蛛网膜下腔出血、手术次数、骨窗大小、手术时间、引流管放置时间是脑出血DC术后减压窗下积液的相关因素(P均<0.05)。见表2。

3 讨论

减压窗下积液是脑出血DC术后常见并发症之一，其发生率在不同研究报道中存在一定差异[6]。国内数据显示其发生率为11.2%～62.0%[7]，国外学者发现其发生率为23%～56%[8]。而本研究发现，132例脑出血患者DC术后减压窗下积液发生率为57.72%，与上述研究报道数据具有相似性。这提示临床医生需高度重视DC术后减压窗下积液发生的影响因素，并据此制定针对性诊治措施，从而降低其发生率，加快脑出血患者术后康复。

脑出血DC术后减压窗下积液发生机制复杂，普遍认为是多种影响因素综合作用的结果，其中以骨窗设计的研究备受关注。本研究结果显示，小骨窗患者术后减压窗下积液发生率低于大骨窗患者，与于云龙[9]研究观点相似。进一步研究发现，骨窗大小是DC术后减压窗下积液发生的独立相关因素。这充分佐证两者之间存在因果关系，即骨窗大小可影响DC术后减压窗下积液发生发展。其原因为大骨窗虽然能使术区充分减压，但减压速度过快，术后脑组织凹陷或脑膨出较小骨窗范围更大，脑组织移位更加明显，随时间不断推移可引起静脉回流障碍，最终导致同侧或对侧减压窗下积液。还需注意的是，大骨窗术区压力较小且窗位低，蛛网膜绒毛开放所需压力不足，造成脑脊液重吸收障碍，进而形成减压窗下积液。故我们建议在施行DC手术时，发现脑组织膨出或脑组织移位明显患者，需早期行减压区弹力绷带及棉垫加压包扎，形成相对密闭颅腔空间，保持正常脑脊液吸收所需压力，加快脑脊液重吸收，以减少减压窗下积液发生风险。亦有学者发现，高血压脑出血患者手术效果与骨窗大小设计方法有关[10]。骨窗大小设计方法主要有黄金分割法及简易计算法：前者优化骨窗长度约为头颅CT所示血肿最大层长径的1/2，直接采用上述对应关系计算开颅骨窗，最大程度简化了骨窗设计过程；而简易计算法直接通过公式计算，具有使用方便、便于记忆等优点。目前，关于选取何种方法界定骨窗大小尚无统一定论。本研究结果显示，采用不同骨窗设计方法的患者术后减压窗下积液发生率无显著差异。其原因可能与纳入样本不同、研究者研究方法及经验不同有关，尚需临床进一步研究证实。

表2 DC术后并发减压窗下积液的多因素分析结果

另外，本研究还显示，术前GCS、中线移位、蛛网膜下腔出血、术前血肿量、手术次数、引流管放置时间、手术时间是脑出血患者DC术后减压窗下积液发生的相关因素。既往研究认为，蛛网膜下腔出血量越大，对脑脊液循环影响越大，减压窗下积液发生风险越高[11]。蛛网膜下腔出血后，血凝块堵塞脑脊液循环通路(第四脑室、中脑导水管)；加之大量红细胞在蛛网膜下腔分解代谢，促进蛛网膜细胞增生反应，抑制蛛网膜绒毛颗粒吸收脑脊液，引起脑脊液循环障碍，致使脑脊液积聚形成积液；同时蛛网膜下腔出血会引起脑血管痉挛，造成脑细胞缺氧缺血，影响脑灌注及脑脊液吸收[12,13]。有资料显示，术前GCS越低，患者意识障碍越重，脑损伤越严重，术后减压窗下积液发生可能性越大[14]。进一步研究发现，入院时GCS<8分是DC术后并发硬脑膜积液的危险因素，支持本研究结论[15]。其原因为GCS越低的患者，昏迷时间越长，更易出现胃内容物反流及误吸，引起肺部感染，降低体内血氧含量，造成脑组织缺氧肿胀及脑脊液循环障碍，最终出现减压窗下积液。郭振宇等[16]研究发现，慢性硬膜下血肿患者发生硬膜下积液时间早于无血肿者，且积液CT值高于无血肿者，提示血肿与硬膜下积液有关。本研究显示，术前血肿量≥60 mL是脑出血患者DC术后减压窗下积液发生的危险因素。因此，建议临床工作者高度警惕术前血肿量≥60 mL患者，及时进行CT或MRI诊断，积极治疗，以改善患者预后。另外，手术时间及引流管留置时间越长，术后并发症越多，加以部分患者并非首次接受DC手术，导致并发症发生风险进一步增加。

综上所述，DC术后减压窗下积液的相关因素有术前血肿量、术前GCS、中线移位、蛛网膜下腔出血、手术次数、骨窗大小、手术时间、引流管放置时间，建议临床加强上述指标监测，规范治疗，改善患者预后。