张宏伟，金 华

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)

IgA肾病是指肾小球毛细血管襻系膜区以IgA沉积为主要临床表现的最常见的原发性肾小球疾病，占中国终末期肾病病因的第一位，主要发生在青春期儿童和青年人，在中国占原发性肾小球疾病的40%[1]。本病主要表现为单纯性血尿或蛋白尿，最终进展为慢性肾衰竭。中医并无“IgA肾病”之名，根据其临床表现，可将IgA肾病归属于中医学“肾风”“水肿”“尿血”等范畴。

曹恩泽出身于新安医学世家，是第三批和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现为安徽中医药大学第一附属医院教授、主任医师，从事中医肾病的临床、教学及科研工作近50年，创立了“清补法”“化瘀通络法”等中医辨治肾病的方法，尤其擅长以清补通络法治疗IgA肾病。现将曹恩泽采用清补通络法治疗IgA肾病的临床经验总结如下。

1 IgA肾病的病因病机

曹恩泽认为IgA肾病属本虚标实之证，其中本虚以脾肾气阴亏虚为主，标实以湿热、热毒、脉络瘀阻为主，常与本虚证互相兼夹出现。

1.1 湿热、热毒、脉络瘀阻为标 曹恩泽认为，IgA肾病急性发作常由上呼吸道感染或肠道感染而诱发，乃是感受风热外邪或湿热下注所致，其中以热伤血络为主要病机，主要表现为湿热、热毒、脉络瘀阻等标实证。

湿热既可是病因，也可以是病理产物。IgA肾病湿热证成因既有外感邪毒者，又有湿热内生者，还有内外合邪者，以及药物、食物引起者。《素问·气厥论》记载：“胞热移于膀胱，则癃、溺血”，指出湿热之邪蕴结膀胱，湿性黏滞，火热妄行，侵袭于肾，损伤肾络，导致出血，排出体外，则为血尿。《温热经纬·湿热病》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪。”可见，正气虚损时，湿邪易聚，湿郁日久化热，湿热胶着，或因感受湿热邪气，内外相合，戕夺正气，正邪分争，导致免疫炎症反应异常活跃，这也说明湿热是IgA肾病蛋白尿反复发作、缠绵难愈的主要病理因素，即所谓“湿热不除，蛋白难消”[2]。

热毒可分为内生热毒和外感热毒。内生热毒多因情志内伤、饮食失度、劳逸失调等原因导致脏腑功能紊乱，气血阴阳失调而致；外感热毒可来源于六淫之邪。贾冬梅[3]认为热毒多为机体内外因素导致阳热之气过于亢盛、蕴结不解所致。《成方便读》云：“毒者，火邪之盛也。”因毒邪郁久多有蕴热，热极又可化毒，故在毒邪致病中热毒最为常见。IgA肾病的病情易反复发作并急性加重，其临床表现与毒邪发病特点相类似。毒邪易兼火兼热，原因有三点：“六淫皆从火化”，外感六淫邪气皆可以化火，而火热之邪最易化毒；IgA肾病好发于青年人群，可能与青年人群易于火热内盛而生热毒相关；激素类药物的长期应用，也可以蕴生火热之毒。由于湿热蕴结日久不解，热毒内生，下注于肾，灼伤肾之血络，血溢脉外，而致血尿，伴小便灼热等症状；或因饮食不节，热毒深入下焦，肾络受其扰动，则迫血下行，引发尿血；肾之封藏受扰，则精微下泄发为蛋白尿。

曹恩泽认为，脉络瘀阻是IgA肾病基本病机之一，贯穿于疾病各个时期，包括瘀血阻络和风邪阻络。①瘀血阻络。瘀血既是IgA肾病致病因素，又是病理产物。瘀血可分为因虚致瘀和因实致瘀两种。因虚致瘀者，可由气虚血缓、阴虚血少或阳虚血凝所致；因实致瘀者，则因热毒之邪消灼津液，导致血络黏稠，或湿热壅滞气机，气停血滞。病程日久则伤及肾络，致使气阴两虚，气虚无以推动血液运行而致血瘀；或阴虚火旺，虚火蒸灼机体津液，津亏液少，血液黏稠停滞而致血瘀，阻滞肾络，使肾体失用。IgA肾病伴有肾小球血流动力学异常、肾小动脉狭窄、闭塞及肾动脉硬化等病理变化，与中医学的“瘀血”密切相关。②风邪阻络。风邪既为外邪之先导，或恰遇内伏之风，扰动肾络，使肺脾肾失调，封藏失职。风潜伏于肾络可理解为免疫复合物沉积于肾小球基底膜，肾小管毛细血管通透性增加，以致蛋白不断从尿中漏泄。因此，风邪阻络也是IgA肾病复发加重、迁延不愈的重要因素。

1.2 脾肾亏虚为本 曹恩泽认为，IgA肾病慢性迁延期，其病因病机多为脾肾亏虚，尤以气虚、阴虚或气阴两虚最为常见。肾是先天之气所系之地，且为阴阳之本、封藏之本。脾为后天之本，运化水谷精微，化生气血，统摄血液。脾与肾相互资生、相互促进，故脾虚日久可导致肾虚，而脾运化水谷又借助于肾阴肾阳的滋养和温煦，方可健旺，故肾虚亦可致脾虚。《血证论》曰：“人身之生，总之以气统血”“血之运行上下，全赖乎脾”。气主摄血，脾气统领血液运行于血脉之中而不溢于脉外，全身血液在脉道中正常运行而不溢出脉外皆因脾统摄血液的功能正常，脾气健旺是血液在脉道中流动的必备条件。血尿病机有三点：脾气亏虚，失于统摄，则血液溢出脉外；久病及肾，肾气虚衰，封藏失职，可见尿血；肾阴亏虚，虚火内生，灼伤血络，亦可见尿血。现代医学认为，IgA肾病的发病机制多与免疫相关，脾肾功能旺盛，则气血生化有源，除防御和清除外在病原体外，还可以保持机体内的稳定，预防自身免疫性疾病的发生。

2 清补通络法治疗IgA肾病

曹恩泽立足于IgA肾病“脾肾亏虚为本，湿热瘀毒为标”的基本病机，创立清补通络法治疗IgA肾病。清者，寓指清热、化湿、解毒、宣发、凉血等治标之法；补者，以补益脾肾为主；通络，即化瘀通络和祛风通络法。清补有别于峻补、温补，强调以和为主、以和为补，用药多以平补剂，药性多选轻灵平达之味。而且曹恩泽在重视补肾气、暖肾阳、滋肾阴的同时，尤其强调调理脾胃的重要性，特别注意防止人参、党参等峻补类药物碍胃，并指出应顾护脾阴。

2.1 清热止血，兼顾脾胃 曹恩泽认为清热重在清除湿热，兼顾解毒凉血，主张从上、中、下三焦入手治疗湿热。

2.1.1 上焦治肺 多用入上焦肺经之品以疏风宣肺，多选用金银花、连翘、蝉蜕、黄芩、防风、荆芥等辛凉宣散，取“治上焦如羽”“火郁发之”之意。火入营血者，治宜清热凉血，药用生石膏、牡丹皮、赤芍、大蓟、小蓟、地榆等寒凉之品。

2.1.2 中焦治脾 在清热利湿治疗同时应顾护脾胃[4]，用药时避免苦寒太过，因苦寒之品易伐胃气，耗伤阴液，不但不能利湿清热，反而导致阴伤更甚，加重病情。此时，要注意顾护脾胃，防止药物伐伤阴阳，故用药应轻灵透达，中病即止，常用藿香、佩兰、茯苓、生薏苡仁、白茅根、泽泻等，并配伍苍术、砂仁、白豆蔻、陈皮等化湿行气和胃之品，以振奋脾胃，以助湿化，并防诸寒凉之药伤胃。

2.1.3 下焦肾与膀胱同治 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“热在下焦，则尿血。”湿热蕴结日久不解，热毒内生，下注于肾；或风热之邪从外而侵，肺脏先受，母病及子，邪热入肾。湿热和风热均可灼伤肾之血络，血溢脉外，产生血尿诸症。湿热下注者，多选用入下焦膀胱之品以清热利湿，药用黄柏、白花蛇舌草、淡竹叶、车前草、石韦、萹蓄、白茅根等；湿重者，常加藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁、苍术等芳香宣化之品，取其“湿去热孤”，孤热易除之意。

2.2 补脾益肾，益气养阴 《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”曹恩泽认为，邪从虚入，热毒客咽或湿热侵肠可以导致IgA肾病的复发或加重，故正气强弱是本病发展和转化的关键。在缓解期，应注重补益脾肾，扶正固本。正虚以气虚、阴虚或气阴两虚最为常见，病位在脾肾。脾虚不摄，肾虚不固，则蛋白等精微物质自小便而出。李顺民[5]认为健脾益肾、益气养阴是IgA肾病的关键治法。何灵芝[6]亦认为治疗IgA肾病时应当注重补益肾气、顾护肾精。曹恩泽在治疗IgA肾病时以补益脾肾、益气养阴为基本治法，化瘀通络贯穿始终，在“温补”之说的基础上，结合肾脏病的特点，创立“清补相合”的“清补法”作为肾病的中医基本治法。其治疗IgA肾病喜用生黄芪、太子参等平和清淡之品，指出生黄芪平和清淡，不易阻滞气机，治疗上加用本品以补气健脾，用量为30～60 g，一般为30 g，量大效强；太子参性平清淡，且气阴双补。本病病程长，投药切勿峻猛性烈，补肾药物避免附子、肉桂等辛燥伤阴之品，多用杜仲、牛膝、狗脊、菟丝子、肉苁蓉等平补之品。

2.3 化瘀通络，贯穿始终 曹恩泽认为化瘀通络法应贯穿IgA肾病治疗始终。由于本病多数以血尿起病，因此在疾病初期要根据患者的证候慎用峻猛之性的活血药，以免加重病情，应以药性柔和的活血止血药为主，如三七、琥珀、茜草、蒲黄、仙鹤草，化瘀止血而不留瘀；疾病后期多数患者会出现瘀血症状比较重的情况，此时可加用活血之性较强的药物，如川芎、丹参、莪术、牡丹皮、赤芍。疾病全程可加用祛风化瘀通络之药，主要为虫类药、藤类药等。曹恩泽认为，因肾脏伏风的病位较深，导致肾络瘀滞，而寻常草木类活血化瘀之品难以见效，唯虫类辛咸之品和藤类辛苦之品，方能深达微血栓核心，使络中结者开、瘀者行。尤其是虫类之品为血肉有情之物，飞走诸灵，血中搜逐，通达经络，具有灵动之性，可治沉疴痼疾，直达病所。曹恩泽治疗IgA肾病善用地龙、全蝎、僵蚕、水蛭、蝉蜕等药以化瘀通络[7-8]，并辅以雷公藤、青风藤、络石藤以祛风通络。

3 病案举例

刘某，男，30岁，2018年12月体检时查尿常规示尿蛋白()，红细胞()，在南京某医院行肾活检病理诊断提示IgA肾病(轻度系膜增生型)。在外院曾口服“黄葵胶囊”“百令胶囊”“阿魏酸哌唑嗪”等治疗，病情未能缓解。2019年5月13日初诊，尿常规：尿蛋白()，红细胞()，红细胞计数为1 582 μL-1；24 h尿蛋白定量为1.41 g。患者既往无高血压病、糖尿病、肝炎等慢性病史，病程中无水肿、血压升高，肾功能正常。刻下患者疲倦乏力，劳累时加重，伴腰酸膝软，口干，手足心热，舌质淡暗，苔薄少，脉细。西医诊断：IgA肾病(轻度系膜增生型)；中医诊断：肾风(脾肾亏虚、肾络瘀阻证)。治法：健脾益肾，清补通络。处方：生黄芪40 g，太子参、山药各15 g，菟丝子、墨旱莲、芡实、车前草、大蓟、小蓟各15 g，蒲黄、蝉蜕、僵蚕、牡丹皮、白芍、熟地黄、狗脊、炒白术各10 g，雷公藤8 g，三七粉(吞服)4 g，全蝎2 g，共28剂。煎服，每日1剂，分2次服用。

2019年6月11日二诊。患者自觉乏力，腰酸较前缓解，伴口干口苦，舌质淡暗，苔薄黄，脉细。复查尿常规提示尿蛋白()，红细胞(+)，24 h尿蛋白定量1.37 g。于上方去熟地黄、牡丹皮、狗脊，加卷柏、白茅根各30 g，白花蛇舌草、土茯苓各15 g，共30剂。

2019年7月16日三诊。患者诉诸症基本缓解，复查尿常规提示尿蛋白()，红细胞(±)，24 h尿蛋白定量0.82 g。继予健脾益肾、清补通络之剂口服。处方：生黄芪40 g，白茅根、卷柏各30 g，山药、金樱子、芡实、白花蛇舌草、土茯苓、车前草、墨旱莲、茯苓、白术、桑螵蛸、白芍、蝉蜕、僵蚕各10 g，雷公藤8 g，三七粉(吞服)4 g，全蝎2 g。连续服用4周后，复查尿常规提示尿蛋白()，红细胞(-)；24 h尿蛋白定量0.56 g。上方减白花蛇舌草、白芍，加熟地黄、菟丝子各10 g，继续巩固治疗3个月，复查尿蛋白(+)或()，红细胞(-)或(±)，24 h尿蛋白定量0.38～0.60 g。

按 此患者以蛋白尿、血尿为主要表现，初诊时伴有乏力、腰酸膝软、口干、手足心热，舌质淡暗，苔薄少，脉细，中医辨病为“肾风”，辨证为“脾肾亏虚、肾络瘀阻证”。治疗上遵循“清补通络”之法，即健脾益肾以扶正固本，清热通络以祛邪清源。方中重用生黄芪以健脾益气，增强固摄精微之力，配伍白术、太子参、山药、白芍以益气养阴健脾，熟地黄、狗脊、菟丝子、墨旱莲、芡实以补肾固精，大蓟、小蓟、蒲黄、车前草以清利湿热、凉血止血，配伍蝉蜕、全蝎、僵蚕、雷公藤、牡丹皮、三七以化瘀搜风通络。经治疗后诸症缓解，蛋白尿和血尿均明显减轻，病情好转。加用桑螵蛸、金樱子以增强补肾固精、消减尿蛋白之功效；加用卷柏、白花蛇舌草、土茯苓以清泄肾中伏火，防止病情复发；全程使用虫类药、藤类药搜剔伏风、畅通肾络，以攻克顽疾，巩固疗效。

4 结语

曹恩泽认为，IgA肾病基本病机为“脾肾亏虚为本，湿热瘀毒为标”，在辨治时应紧扣其热、瘀、虚之病机，因而创立了“清补通络法”治疗IgA肾病。“补”者以补益脾肾、益气养阴为主，“清”者以清热祛邪为主，“通络”贯穿本病全过程。