周 莉，江 华，沈流燕，邓 楠，曾国利，陈晓飞，杨 均

急性脑梗死是神经系统常见危重症之一，可因神经功能损伤导致感觉运动功能障碍；其中重症病人因严重吞咽困难、意识障碍等问题，难以自主进食，多需通过营养支持以维持机体正常机能[1]。目前，对于重症急性脑梗死病人营养支持多采用肠内营养支持，即通过空肠营养管有效补充营养物质，并较肠外营养支持更有助于保护肠道黏膜屏障功能完整性[2]。已有研究显示，单纯肠内营养支持后重症急性脑梗死病人仍存在明显肠道菌群紊乱问题[3]；而这一现象往往导致肠黏膜屏障功能下降，全身炎症及应激反应过度激活，严重影响病情康复进程。有研究报道显示，肠内营养支持中加入双歧杆菌有助于纠正肠道菌群紊乱，但在改善营养状态方面较单纯营养支持效果局限[4]，而能否通过联合多种益生菌进一步提高临床获益尚无明确定论。本研究旨在探讨强化益生菌方案辅助肠内营养治疗重症急性脑梗死的疗效及作用机制，以期为后续临床治疗提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年1月—2019年3月收治的重症急性脑梗死病人124例，以随机抽签法分为对照组与观察组，每组62例。对照组，男37例，女25例；年龄(67.33±5.85)岁；体重(67.26±4.91)kg；格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(7.53±1.28)分；合并肺部感染8例(12.90%)。观察组，男35例，女27例；年龄(66.50±5.71)岁；体重(68.04±4.99)kg；GCS评分(7.45±1.24)分；合并肺部感染10例(16.13%)。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准[5]；②发病至就诊时间<48 h；③GCS评分≤9分；④年龄18～75岁；⑤本研究方案经医院伦理委员会批准，且病人或家属知情同意。

1.2.2 排除标准 ①短暂性脑缺血发作；②脑出血；③近6个月颅脑外伤、活动性出血、脑血管意外病史及行外科大手术；④既往胃肠道手术史或消化系统疾病史；⑤恶性肿瘤；⑥心、脑、肝、肾功能障碍；⑦营养不良；⑧严重内分泌系统疾病；⑨过敏体质；⑩临床资料不全。

1.3 治疗方法 两组均给予吸氧、营养神经、控制颅内压、降血压、降血糖、抗感染及维持酸碱平衡等对症干预，合并肺部感染者均给予抗生素治疗。均早期留置胃管行肠内营养支持，采用肠内营养乳剂(商品名：瑞先，费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产，国药准字H20160135)静脉输注，50～100 mL/h，并逐步加量至每天2 000～2 500 mL。对照组给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌散(内蒙古双奇药业有限公司生产，国药准字S19980004)辅助治疗，每次2.0 g，每日3次，研磨水化后自胃管鼻饲注入；观察组在对照组基础上加用蜡样芽孢杆菌活菌(安阳市源首生物药业有限责任公司生产，国药准字S10980014)辅助治疗，每次0.5 g，每日3次，水化后自胃管鼻饲注入。两组疗程均为2周。

1.4 观察指标 ①营养状态指标：上臂三头肌肌围(MAMC)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)。测量左上臂三头肌计算MAMC，ALB检测采用贝克曼AU380型全自动生化分析仪，Hb检测采用迈瑞BC-5390CRP型全自动五分类血液细胞分析仪。②采用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、同型半胱氨酸(Hcy)及可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)，试剂盒由上海艾迪逊生物技术有限公司提供。③采用免疫比浊法检测D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)及Cluaudin-4，试剂盒由珠海泉晖生物技术有限公司提供。④采用放射免疫沉淀法检测皮质醇(cortisol，Cor)、去甲肾上腺素(norepin ephrine，NE)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)及总抗氧化能力，试剂盒由广州申弘生物技术有限公司提供。

2 结 果

2.1 两组治疗前后MAMC、ALB及Hb水平比较 观察组治疗后MAMC、ALB及Hb水平均高于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后MAMC、ALB及Hb水平比较(±s)

2.2 两组治疗前后TNF-α、IL-1β、Hcy及sICAM-1水平比较 观察组治疗后TNF-α、IL-1β、Hcy及sICAM-1水平均低于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后TNF-α、IL-1β、Hcy及sICAM-1水平比较(±s)

2.3 两组治疗前后肠道黏膜屏障功能指标水平比较 观察组治疗后D-乳酸、DAO及Cluaudin-4水平均低于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后肠道黏膜屏障功能指标水平比较(±s)

2.4 两组治疗前后应激指标水平比较 观察组治疗后NE、Cor及MDA水平均低于对照组与本组治疗前(P<0.05)；观察组治疗后总抗氧化能力高于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后应激指标水平比较(±s)

3 讨 论

重症急性脑梗死病人因早期机体即处于严重应激反应状态，导致代谢状态和免疫功能持续下降，因营养缺乏导致高血糖和低蛋白血症陆续发生[6]；同时病人因无法顺利进食，难以满足机体正常营养代谢需求，诱发营养不良及抵抗力下降，不利于临床预后改善。故如何有效改善重症急性脑梗死病人营养状态已成为增加临床获益的关键[7]。

近年来，研究证实，在肠内营养支持基础上加用益生菌可在一定程度上改善肠道微生态平衡，纠正菌群紊乱，从而提高消化道对营养物质的吸收作用[8]；双歧杆菌乳杆菌三联活菌散是临床最常用的益生菌类型，其中双歧杆菌和嗜酸乳杆菌成分可直接经消化道屏障进入肠道，调节肠道菌群比例，加快肠道菌群屏障修复进程，进而发挥抑制肠道细菌移位和病原菌繁殖的作用[9]。

蜡样芽孢杆菌比传统细菌类微生物制剂在人体内对于抗生素和消化酶耐受性更佳，且不会被胃酸和胆汁酸破坏[10]；其用于重症急性脑梗死病人可能机制为：①可暂时性作为肠道益生菌进行生长繁殖，调节肠道菌群比例；②直接黏附病毒及细菌并抑制其生长繁殖；③中和肠道毒素，加快肠道黏膜上皮细胞修复进程，提高营养物质吸收效果；④阻断核因子-κB(NF-κB)信号通路激活，避免“瀑布”炎症反应发生；⑤上调多胺类和分泌型免疫球蛋白A(sIgA)合成分泌水平，增强肠道黏膜免疫保护功能；⑥直接覆盖于肠道表面形成保护性菌膜，减轻肠道毒素吸收水平和侵袭损伤程度；⑦刺激肠道上皮细胞分泌生物酶及维生素，可协同增强抗生素对于病原菌抑杀效应[11-12]。

本研究结果显示，观察组治疗后MAMC、ALB及Hb水平均高于对照组与本组治疗前(P<0.05)，证实加用蜡样芽孢杆菌有助于改善重症急性脑梗死病人营养状态，对于提高术后康复效果具有重要意义；观察组治疗后TNF-α、IL-1β、Hcy、sICAM-1、D-乳酸、DAO、Cluaudin-4、NE、Cor、MDA及总抗氧化能力均显著优于对照组与本组治疗前(P<0.05)。已有研究显示，肠道内益生菌广泛参与肠道黏膜屏障形成过程，而该屏障完整性对于保证营养物质良好吸收具有重要意义[13-14]；其中D-乳酸和DAO在肠道菌群紊乱过程中可显著增多并释放入血；而Claudin-4作为肠黏膜上皮细胞间咬合蛋白，随着黏膜屏障损伤严重程度增加，血清Cluaudin-4水平显著升高。国外学者研究证实，急性脑梗死病人体内肠道菌群紊乱及移位是炎症反应启动、炎症因子过量释放及肠道吸收功能下降关键始动因素[15]；其中TNF-α、IL-1β及Hcy均属于促炎细胞因子，并可介导炎症级联激活环节，导致脑组织微循环通透性和多种损伤分子局部聚集量增加；而sICAM-1能够趋化白细胞和氧自由基向脑组织血管内皮细胞趋化，加重脑组织损伤，影响机体康复进程。多项临床报道证实，机体异常应激反应可导致肠道消化吸收功能下降，营养不良状态发生风险显著升高[16-17]；NE和Cor均属于肾上腺相关激素，两者水平与应激反应严重程度呈正相关；MDA和总抗氧化能力则能够敏感反映机体氧化应激损伤程度。

综上所述，强化益生菌方案辅助肠内营养治疗重症急性脑梗死可有效改善机体营养状态，而这一优势可能与其能够有效抑制肠道炎症反应水平、保护肠道黏膜屏障功能及减轻应激反应密切相关。