段洋洋，李沛鸿，何业虎，苏庆杰*

（海南医学院第二附属医院，海南 海口 570000）

1 药物治疗

1.1 胆碱脂酶抑制剂

研究表明，乙胆碱脂酶抑制剂（Ach）多奈哌齐虽然不能使整体的神经功能得到恢复，但能部分改善血管性痴呆（Vascular dementia，VaD）患者的认知功能。Gustavo C.Roman等通过多中心随机双盲临床试验发现，VaD患者给予多奈哌齐5 mg口服6个月后，试验组患者的认知功能得到了显著改善，但不是全部功能都得到改善。另有研究发现类似作用机制的药物加兰他敏对认知障碍患者也具有一定改善作用，但卡巴拉汀、以及中药提取物石杉碱甲等疗效目前尚未明确。

1.2 美金刚

N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）拮抗剂-美金刚主要通过阻止脑缺血发作时NMDAR的过度激活，从而减轻脑组织缺氧时产生的细胞毒性，减轻认知损害，但对PSCI的治疗作用仍需进一步证实。

1.3 其他

钙离子拮抗剂（尼莫地平）、银杏叶提取物及丁苯酞等，有研究认为其可能具有改善认知功能作用，但目前尚无可靠的大型临床研究证实，治疗效果尚不确切，且缺乏足够充分的循证医学证据。

综上，目前对于PSCI患者的药物治疗方面，尚无特效的药物，部分药物可能对认知障碍的改善具有一定的促进作用，但价格昂贵，性价比不高，且加重了患者经济负担。

2 非药物干预

2.1 控制相关危险因素

2.1.1 高血压

高血压尤其是收缩压是目前广泛接受的血管性危险因素，被认为是PSCI的潜在危险因素。血压长期升高容易使血管壁发生纤维样病变及引起内膜不断增厚，导致动脉粥样硬化，最终引起脑细胞供血不足，促使卒中后出现认知功能障碍的下降。一项荟萃分析显示，有效控制血压能够降低卒中后认知损害的风险，肯定了降压治疗有利于PSCI患者认知功能的改善。而睡前高血压可能对轻型脑卒中或TIA的认知功能产生影响，因此合理控制睡前血压与清晨高血压同等重要。

2.1.2 糖尿病

糖尿病曾被称为“第三类痴呆”，研究发现长期高血糖将会引起脑组织或神经系统的慢性损害继而引起认知功能障碍。目前被广泛接受的糖尿病患者出现认知功能障碍的发病机制主要有神经毒性作用和血管损伤假说。有研究发现胰岛素抵抗是伴有认知功能障碍的2 型糖尿病病人的独立危险因素。积极有效的血糖管理与控制对防止卒中后患者认知功能进一步损害或延缓其进展为痴呆具有重要意义，但临床降糖过程也应安全平稳，避免发生低血糖加重患者的认知损害。

2.1.3 高血脂

研究提示血脂增高是PSCI的危险因素，其原因可能是：①过多的血脂沉积于血管内皮引起颅内动脉粥样硬化及斑块的形成，增加了血液粘稠度，减慢血流速度、加剧血管狭窄程度继而影响颅内供血，间接导致认知损害；②高脂血症可能会对神经元的细胞壁功能造成一定程度上损害，影响认知功能。有研究发现，通过高胆固醇饮食能够增加血清中胆固醇浓度水平且明显影响大鼠的记忆力，而通过他汀降脂治疗后发现大鼠的记忆功能明显得到改善。有研究对768例患者进行认知评估发现，与对照组相比，接受他汀类药物治疗时认知功能下降趋势减慢。上述结果表明，通过合理的运用降脂药物控制血脂水平，可一定程度促进认知功能的改善。

2.1.4 高同型半胱氨酸血症

血清同型半胱氨酸(Homocystein，HCY)是多种甲基化反应及能量代谢途径中的重要中间产物，它的升高既可造成脑血管内皮的损害,又对神经元细胞产生直接的毒性作用。研究表明高HCY与血管性认知障碍密切相关，其机制主要通过氧化应激、激活血小板引起血管内皮损害导致动脉粥样硬化，同时抑制细胞内抗氧化系统类酶的活性，增加了氧化应激对血管内皮的损伤。国外研究发现，轻度认知功能障碍患者的HCY水平较认知正常组明显升高，高HCY水平是轻度认知障碍患者认知损害的独立危险因素。HCY浓度增高与叶酸、维生素B6和B12缺乏有关，后者在HCY代谢中起辅助作用，尤其是维生素B12缺乏更有密切的关系，更容易导致高HCY血症及认知障碍的发生。一项研究表明，增加食物中维生素B12和叶酸的摄入可以降低HCY浓度，促进tau蛋白高磷酸化和蛋白磷酸酶-2a失活，延缓痴呆的发生。

2.1.5 尿酸

尿酸（Uric acid, UA）是体内嘌呤代谢的终产物，是人血浆中丰富的天然抗氧化剂。但高尿酸水平会引起血管内皮的氧化应激与炎症反应造成血管内皮功能紊乱和损伤，致使认知功能损害。有多项研究提示，高尿酸水平与认知功能减退呈正相关，高水平的尿酸会增加认知功能障碍的风险 。但是另有研究发现UA在体内可与维生素E、维生素C协调发挥抗氧化应激和清除氧自由基的作用，动物研究进而发现尿酸可以减轻颅内血管缺血再灌注的炎性反应，从而保护血管功能。有研究表明VaD患者中，其血尿酸水平低于认知正常的对照组，提示一定浓度的血UA反而有利于认知功能的维持，这可能由于 UA在一定浓度水平范围内能通过清除氧自由基发挥抗氧化作用，而超出这一浓度后又可诱导细胞内皮损伤，促进氧自由生成，造成炎性损害 。因此，合理管控尿酸是有必要的，但其具体控制的目标范围还有待进一步研究。

2.1.6 脑卒中

PSCI 的发生与卒中本身息息相关相关。国内有研究发现脑梗死部位为左侧大脑半球额叶和背侧丘脑的梗死、顶叶、基底核以及多发脑白质疏松、腔隙性梗死病灶和脑白质病变均是卒中后出现认知功能障碍的危险因素，而合理管控卒中的风险有助于减轻患者的认知功能障碍。因此，通过规范化急性脑卒中的治疗，同时做好卒中后的二级预防对降低PSCI 发生具有重要意义。

2.1.7 生活方式

熬夜、吸烟、过度饮酒、非均衡饮食等不健康生活方式均为本病的危险因素。研究发现长期大量吸烟会加速动脉粥样硬化及斑块的形成、增厚，导致血液粘稠，影响脑细胞的供血供氧，引起认知功能损害。适量饮酒可以预防痴呆，但长期过量饮酒却会对脑组织产生细胞毒性，严重时引起慢性酒精中毒性脑病，加重认知损害。此外不合理的饮食习惯、经常熬夜也会对认知功能产生影响。研究调查发现，通过合理搭配饮食和规律健康锻炼将有助于老年人改善认知[1]。其中地中海饮食受到比较普遍的推崇，其特点为多摄入蔬菜、水果、豆类、菌藻类、坚果和谷物等植物性食物，摄入适量家禽、奶制品，少食甜食和红肉类。高依从性的地中海饮食能够改善多个认知领域，并减缓认知下降的速度。

如上，高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、不良生活习惯、吸烟、饮酒等均可能是导致认知功能损害的危险因素，因此通过戒烟、限酒，合理膳食搭配，适当体育锻炼及减重，严格控制血压、血糖、血脂、血同型半胱氨酸等是有必要的，以防止认知障碍的进展。

2.2 认知功能训练

PSCI患者的认知功能训练，对患者的康复极其重要，有利于神经系统的重塑和部分功能的重建。认知功能训练能够促进患者的神经功能恢复，并通过加强中枢传入和传出性冲动信号，使大脑皮质受损的功能得以重建，恢复部分丧失功能，可分为功能性恢复和代偿两大训练策略。功能恢复性训练策略旨在通过反复记忆力、数字、图片、言语理解及动手能力等方面的刺激训练激发受损结构重建、功能重组，以恢复丧失的功能；代偿性训练策略是通过学习可以弥补丧失的功能的代偿性手段，它侧重于改善某种特定的功能，如发挥代偿记忆以替代理解分析问题能力的不足，弥补部分功能缺陷。实践过程中经常是二者相互结合，因地制宜达到最佳干预目的。何增义等对脑卒中患者早期进行记忆力、注意力、书写、计算、物体辨别及分类等方面的认知功能训练，干预6个月后，进行MMSE和MoCA评分，结果显示，与常规康复组相比，干预组认知功能各项评分显著高于对照组。除了传统认知康复手段外，还有音乐疗法、抗阻力训练及中医针灸等。此外随着互联网的兴起，远程康复训练也正在兴起，Guijarro-Castro C等证明了通过利用远程康复对认知功能障碍患者进行康复训练监测可以改善这类患者的生活质量，并且降低了医疗服务成本。

2.3 心理干预

心理因素焦虑、抑郁是多种疾病的混杂性因素，卒中后认知障碍也不例外，PSCI合并焦虑、抑郁将严重影响患者的康复，容易成为认知功能恶化的诱发因素，早期识别和干预对PSCI的康复有不可忽视的作用[2]。选择合适的心理干预方法，从心理层面改善脑卒中后焦虑或抑郁，通过倾听或与患者沟通、交流，使患者摆脱消极情绪，有利于提高患者的积极性，保障干预治疗的实施效果。

2.4 其他

如高压氧治疗、物理疗法、运动疗法、音乐疗法、计算机辅助训练、无错性学习、无创性电刺激、针灸、气功以及借助虚拟现实技术VR等也是目前正在探讨的针对PSCI的辅助治疗手段。

3 综合干预治疗

Huckans等提出对存在轻度认知障碍的患者采用综合干预治疗，通过对多个认知域进行干预，与实施单一认知领域干预相对比，综合干预对患者认知功能的改善有更好的促进作用。目前常用综合干预方案主要有药物联合认知功能训练或健康教育及依从性管理，药物结合经颅磁电治疗，以及西药结合中医中药针灸治疗等，干预手段多种多样，其最终目的均是让患者的治疗效果达到最大化，如何优化组合及开展值得进一步研究与探讨。

4 展 望

卒中后严重的认知障碍很大程度上降低了患者的生活质量，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。PSCI药物治疗效果有限，目前对认知功能损害进展为痴呆患者的治疗效果不佳。因此，早期筛选出PSCI患者，在现有药物治疗的基础上如何通过对其可干预的相关危险因素进行积极有效的控制，防止其进一步恶化，并结合认知训练使损害的大脑部分结构及功能得以重塑，恢复其丧失的部分能力，最终改善患者的临床结局，延缓或阻止PSD的发生，是目前的一个研究趋势。