汪 毅，林 黎，闫明亮，宝 玉，李亚雄

（昆明医科大学附属昆明市延安医院心脏大血管外科，云南 昆明 650051）

随着心脏大血管外科手术技术的逐步提高，国内各心脏外科中心对房间隔缺损的治疗越来越成熟，各种手术入路和方法也较多[1-3]。本中心自2016年10月开始2019年5月，采用右胸前外侧切口，直视下修补房间隔缺损，目前已有245例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 基本资料

本组患者共有245例，基本资料为，男性119人，女性126人，年龄为1岁-13岁（平均4.5岁），体重9.5kg～37 kg（平均15.8 kg），身高73 cm～148 cm（平均102 cm），房间隔缺损大小及位置无特殊要求（房缺以中央多孔型居多，少量下腔型，范围或直径8 mm～37 mm，平均19.2.9 mm，部分患者合并右下肺静脉异位引流）。术前行双源CT检查，排除动脉导管未闭、右室流出道及肺动脉瓣狭窄等畸形。

1.2 手术方法

患者常规麻醉后，仰卧位，右胸垫高5 cm～10 cm，沿第5～6肋间隙做乳房下弧形切口，长约7 cm～15 cm，切开皮肤，推开乳腺组织，根据患者情况，沿第三或第四肋间隙进胸，撑开肋骨，湿纱布遮挡肺组织。见到心包及膈神经后，在膈神经上方2 cm处做平行于膈神经的切口，充分提吊心包，暴露出主动脉、上下腔静脉。使用合适插管常规建立体外循环，灌注心肌停跳液，切口右心房，使用人工生物补片修补房间隔缺损。房缺修补完毕后，关闭右房，充分排气，开放循环。术毕，关闭心包切口，留置右胸引流管，PDS可吸收缝线固定肋骨，封闭肋间隙，逐层缝合手术切口。

2 结 果

本组245例患者术后均未出现死亡、二次开胸止血、切口感染、气胸、心包积液、残余瘘等严重并发症，仅有2例患者发生皮下气肿，患者麻醉消失后可出现不同程度的胸痛，但很快缓解。本组患者术中阻断时间11 min～57 min（平均26.7 min），转流时间35 min～71 min（平均50.9 min），住院时间11～24日（平均14.9日），ICU停留时间1～2天。

3 讨 论

房间隔缺损是常见的先天性心脏病。随着心脏内科、外科诊疗技术的发展，房间隔缺损的治疗越来越成熟并呈现多元化。根据房间隔缺损的位置、大小、患者的需求等，逐步发展为立体的治疗体系，包括X线下介入封堵术[4-5]、彩超引导经皮或经胸封堵术[6-9]、不停跳房缺修补术[10-11]、胸腔镜辅助下房缺修补术[12-14]等。

目前越来越多的患者倾向于选择微创治疗方式。房缺封堵术是房缺治疗方式中创伤最小的方式。但其具有一定的手术适应症[15]，且价格较高。对于不适合封堵治疗的患者，还可以选择胸腔镜辅助的小切口直视修补术[16]。但这类手术往往需要进行股动、静脉插管，对年龄较小、体重较轻的患者不适用。对于这部分患者，右胸小切口的房缺直视修补手术是一种可以选择的微创手术方式。

右胸小切口房缺直视修补术具有切口隐蔽美观、能保证胸廓完整性、出血较少、不需要特殊手术器械和消耗品，费用比较低廉等优点[17-18]。但因为手术经肋间隙进行，空间及视野较小，手术操作有一定难度。主动脉插管是操作难点之一。充分的心包提吊是改善暴露的重要手段。建立体外循环应遵循由远及近的原则。先行主动脉插管、冷停跳液插管，再行上、下腔静脉插管、游离。对部分体重超过30公斤、身材瘦长，主动脉暴露不佳的儿童，可考虑经第三肋间进胸手术，可有效改善暴露。

右胸小切口对右心房的暴露基本可以满足各类型房缺修补的需要，但若为上腔型房缺或/和肺静脉异位引流至上腔静脉，则需谨慎选择。本组患者术后几乎都出现不同程度的胸痛并发症，可能与术中撑开肋间隙，损伤胸肋关节及肋软骨有关，不过大部分患者疼痛高峰期出现在手术后48～72 h之间，96 h后可明显缓解。文献报道此术式还可能出现气胸、心包积气、胸廓畸形、脊柱侧凸等严重并发症[19-21]，本组患儿未出现上述情况。

4 结 论

右胸小切口房间隔缺损修补术作为常规房间隔缺损手术的补充，有良好的发展前景，尤其是对于经济条件欠佳的地区更是大有可为。只要严格掌握手术适应症，熟悉局部解剖，术中操作仔细，本术式是一种安全有效的微创修补房间隔缺损的手术方式。