张剑美 尚惺杰 毛新武 叶淑芳

胰腺实性假乳头状肿瘤（SPN）是一种发病率较低的胰腺低度恶性囊性肿瘤，在胰腺肿瘤中占0.31%～2.7%，该肿瘤最早由Frantz描述，故又称Frantz肿瘤，1996年WHO对其重新分类命名为胰腺实性假乳头状瘤［1-2］。临床中该种病例少，且无特异性表现，易误诊而耽误治疗。本文收集2010年10月至2019年10月16例SPN患者的临床资料，分析其临床病理特点、诊治及预后情况，以进一步提高对SPN的认识，减少临床工作中误诊、误治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年10月至2019年10月本院16例SPN患者，回顾性分析其临床特点、辅助检查、治疗方式及病理资料，并进行随访。

1.2 方法 （1）辅助检查：所有患者术前均完善血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、肿瘤指标及影像学检查如电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）。（2）治疗方式：16例患者根据肿瘤位置、形态、大小及与周围临近脏器关系分别采取不同手术方式进行切除。（3）术后病理检查及免疫组化检测：标本置于充足的10%中性缓冲福尔马林液中，固定后石蜡包埋制片，蜡块取回后切成4μm薄片，行苏木精-伊红（HE）染色观察病灶的组织形态学，免疫组织化学染色检测Vimentin、β-catenin、CD56、PR、CD10、Syn、CD99、Ki67、CK、CgA、E-cadherin免疫标志物的表达情况。（4）术后随访：16例患者术后3～6个月均返院复诊，行血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤指标化验，并复查腹部影像学。

2 结果

2.1 一般资料 16例患者中男2例，女14例，年龄15～56岁，平均年龄（34.62±12.77）岁。其中10例肿瘤最大径≤5cm，无明显临床症状，以检查发现胰腺占位入院治疗，另6例肿瘤最大径＞5cm，均以腹痛为首发症状，并伴随不同程度恶心、腹胀、食欲下降，无发热、黄疸、腹泻等。

2.2 辅助检查结果分析 16例患者术前血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶均在正常范围内，3例糖类抗原199轻度升高，癌胚抗原、甲胎蛋白均无明显异常。胰腺CT或MRI平扫+增强提示均为单发病灶，7例位于胰腺体尾部，5例位于胰腺尾部，3例位于胰腺体部，1例位于胰腺头部。肿瘤边界清楚，9例呈囊实性改变，5例呈实性改变，2例以囊性为主，并有不同程度钙化。增强扫描病灶呈渐进性强化，囊性成分未见明显强化，周围血管及邻近脏器受压移位4例，均未发现周围组织浸润。其中3例患者进行术前超声内镜（EUS）引导下细针穿刺抽吸术，EUS可见胰腺肿块呈囊实性，内部回声不均，并有钙化灶，边界清晰，多普勒显示血流信号。

2.3 治疗方式 16位患者均进行手术切除治疗，根据病灶特征不同，其中8例行腹腔镜下胰体尾切除+脾脏切除术，4例行腹腔镜下胰体尾切除（保脾），1例行腹腔镜胰体尾切除+脾脏切除+胆囊切除术，2例行腹腔镜下胰体尾切除+脾脏切除+腹腔粘连松懈术，1例行胰十二指肠切除术。术后予抗感染、止血、止痛、补液等对症支持治疗，病情稳定后出院。

2.4 病理诊断及免疫组化结果 本组患者中3例进行术前EUS引导下细针穿刺抽吸，病理检查可见形态较一致的小圆形细胞呈乳头样排列，免疫组化显示3例Vimentin（+）、3例β-catenin（+）、3例CD56（+）、2例PR（+）、2例Syn（+）、1例CD99（+）、1例Ki-67（+）、2例Cg-A（-）、3例E-cadherin（-），均倾向于SPN。16例患者术后病理检查证实均为SPN，形态学可见小至中等、大小形态较一致的细胞，核圆或卵圆形，染色质细且均匀，胞质嗜酸，细胞排列部分呈实性，部分形成乳头样结构，部分囊性改变，肿瘤最大径2.3～10.5cm，平均（5.23±2.27）cm。其中7例伴局部钙化，5例有纤维化、钙化、骨化及出血囊性变，2例伴大片出血梗死，部分淋巴结反应性增生，未见淋巴结转移。免疫组化结果显示Vimentin、β-catenin、CD56阳 性 表 达16例（100%），PR、CD10阳性表达13例（81.25%），Syn、CD99、Ki67阳性表达11例（68.75%），CK阳性表达8例（50.00%），CgA、E-cadherin均为阴性表达。

2.5 术后随访 所有患者在术后3～6个月均进行门诊随访，其中15例患者手术切除术后恢复良好，1例患者术后出现术区包裹性积液继发感染，给予CT引导下经皮穿刺引流，恢复良好。所有患者复查血生化及肿瘤指标无明显异常，随访期间行腹部增强CT检查均未见肿瘤复发、转移征象。

3 讨论

SPN属于胰腺囊性肿瘤（PCN）中一类，其他PCN还包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状粘液性肿瘤等［3］。SPN好发青年，女性发病率明显高于男性，具有明显的性别和年龄特征，可能与性激素作用有关［4］。SPN可发生于胰头、体、尾部，比例相当，病变可呈实性、囊实性或囊性，囊性成分多由囊内出血和肿瘤组织退变坏死形成，约1/3可见钙化。肿瘤生长缓慢，早期可无明显症状，部分患者在体检时发现胰腺占位，随着肿瘤逐渐增大，可出现压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高，患者表现为上腹部疼痛不适或腹部扪及肿物，甚至继发出现梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等。本资料中，10例肿瘤体积较小患者无明显临床症状，仅在检查中发现胰腺占位，另外6例肿瘤体积较大患者临床表现主要为腹痛，无发热、黄疸、腹泻等。

SPN辅助检查目前无特异性血清标志物，故影像学检查为首选检查手段，包括腹部增强CT、胰腺增强MRI，多表现为单发囊实性占位，可呈实性、囊实性或囊性，肿瘤可见包膜，边界较为清楚，其内可有钙化、出血或坏死，CT平扫检查中多表现为混杂低密度肿块影，增强扫描呈不均匀渐进性强化，强化的最高峰在延迟期，MRI则可以更好地显示囊内出血等形态特征从而有助于识别SPN［5］。该肿瘤恶性程度低，但容易出现局部侵犯，可通过CT、MRI检查对肿瘤生长部位、大小、实质、边界及有无浸润转移等进行观察［6］。本组病例肿瘤边界清楚，9例呈囊实性改变，5例呈实性改变，2例以囊性为主，并有不同程度钙化，增强扫描病灶呈渐进性强化，符合SPN影像学改变，且检查未发现周围组织浸润。此外，EUS在SPN中的检查作用也不可忽视，EUS虽不能准确判断囊性病变类型及其恶性程度，但其较CT、MRI等辅助检查的最大优势为可通过细针穿刺在术前获得患者组织及囊液，从而进行病理学及生物学检测，以提高术前诊断准确率［7］。本组病例中3例患者经过术前超声内镜细针穿刺获取肿瘤病理组织，基本明确为SPN。

SPN确诊主要依赖病理学形态以及免疫组化表型。SPN病理形态表现为均匀一致的多边形细胞围绕纤维血管蒂呈复层排列，形成假玫瑰花结及假乳头结构，细胞核圆形或卵圆形，多见纵行的沟槽和细微斑点状的染色体，胞质多呈嗜酸性，过碘酸-雪夫染色阳性，部分见耐淀粉酶小体［8］，与本组患者病理表现一致。随着SPN分子标记物研究的进展，发现其免疫组化表型常有Vimentin、β-catenin、NSE、PR、CD56、CD10、CD99阳 性 表 达，Syn、CK、Ki-67弱表达，CgA、E-cadherin基本不表达［9-10］。本组病例中Vimentin、β-catenin、CD56均为阳性表达，PR、CD10阳 性 表 达 率81.25%，Syn、CD99、Ki67阳 性表达率68.75%，CK阳性表达率50.00%，而CgA、E-cadherin均为阴性表达，符合SPN免疫表型改变。

SPN主要治疗方案目前还是手术切除为主，其他治疗手段均不敏感，对于临床症状明显，已确诊或可疑恶变的PCN，均需手术治疗［11］。对于无恶性表现的PCN，若肿瘤最大径＜3cm、无临床症状，可暂予随访观察。本组16例患者均进行积极手术切除治疗，未发现浸润转移，术后恢复情况好，无复发。